Реферат : Бронхиальная астма. Нагноительные заболевания легких. Диагностика, клиника, лечение 


Полнотекстовый поиск по базе:

Главная >> Реферат >> Медицина, здоровье


Бронхиальная астма. Нагноительные заболевания легких. Диагностика, клиника, лечение




БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Бронхиальная астма. Нагноительные заболевания легких. Диагностика, клиника, лечение»

МИНСК, 2008

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое отличается:

  • наличием обратимой обструкции бронхов,

  • наличием воспалительного процесса в области слизистой бронхов,

  • гиперреактивностью бронхов к факторам внешней среды.

GINA (General Initiative for Asthma), пересмотр 2002 года.

Таким образом, БА – не эпизод, а хронический процесс.

Факторы риска БА

Внутренние факторы:

  • генетическая предрасположенность;

  • атопия (гиперпродукция IgE в ответ на поступление аллергена);

  • гиперреактивность дыхательных путей;

  • пол (чаще у женщин);

  • расовая принадлежность.

Внешние факторы (факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных людей):

  • домашние аллергены:

  • домашняя пыль (домашний клещ);

  • аллергены животных;

  • аллергены тараканов;

  • грибы (плесень);

  • внешние аллергены:

  • пыльца;

  • грибы;

  • профессиональные (сенсибилизаторы);

  • курение;

  • воздушные поллютанты;

  • респираторные инфекции;

  • паразитарные инфекции;

  • диета и лекарства;

  • ожирение.

Факторы, которые провоцируют обострение БА:

  • домашние и внешние аллергены;

  • поллютанты помещений и внешние поллютанты;

  • респираторные инфекции;

  • физическая нагрузка и гипервентиляция;

  • изменение погодных условий;

  • двуокись серы;

  • пища, пищевые добавки, лекарства;

  • чрезмерные эмоциональные нагрузки;

  • курение (пассивное и активное);

  • ирританты (домашний аэрозоль, запах краски).

Клетки, участвующие в формировании воспалительного процесса при БА:

Первичные эффекторные клетки:

  • тучные клетки (гистамин);

  • макрофаги (цитокины);

  • эпителиальные клетки.

Вторичные эффекторные клетки:

  • эозинофилы;

  • Т-лимфоциты;

  • нейтрофилы;

  • тромбоциты.

Схема взаимосвязи воспаления дыхательных путей и симптомов БА


Формы бронхиальной обструкции:

  • острый бронхоспазм,

  • отек стенки бронха (подострый),

  • хроническая обтурация слизью,

  • ремоделирование стенки бронха.

В норме ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) – не менее 75% от ЖЕЛ.

Степени легочной обструкции:

  • более 70% – легкая;

  • 69-50% – умеренная;

  • менее 50% – тяжелая.

В затруднительных для постановки диагноза случаях используют провокационные пробы (например, спирограмма до и после вдоха ацетилхолина), хотя у детей и подростков это проводить небезопасно (например, была детская астма, затем наступило выздоровление, а мы спровоцировали новый приступ). Обращают внимание на обратимость обструкции (проявляется приступами), сухие хрипы. Можно определить уровень IgE. При астме не бывает частого дыхания, оно даже урежается (ЧД=10-14). Одышка носит экспираторный характер. Приступы удушья наблюдаются чаще в ночное время.

КЛАССИФИКАЦИЯ БА (ПО МКБ Х):

БА:

  • атопическая (экзогенная);

  • неаллергическая (эндогенная, аспириновая);

  • смешанная (аллергическая + неаллергическая);

  • неуточненная.

Астматический статус (острая тяжелая БА).

Аспириновая: при БА наблюдается дефицит PG, а аспирин (как и другие НПВС) еще сильнее снижают их уровень. Салициловая кислота содержится в различных продуктах, поэтому важно не перепутать эту форму БА с пищевой аллергией.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА

Ступень 1: интермиттирующая БА

  • симптомы реже 1 раза в неделю;

  • короткие обострения;

  • ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

  • показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и более от должных значений;

  • вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет менее 20%.

Ступень 2: легкая персистирующая БА

  • симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;

  • обострения могут влиять на физическую активность и сон;

  • ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;

  • показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и более от должных значений;

  • вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет 20-30%.

Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести

  • ежедневные симптомы;

  • обострения могут влиять на физическую активность и сон;

  • ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;

  • ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов;

  • показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 60-80% от должных значений;

  • вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет более 30%.

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА

  • ежедневные симптомы;

  • частые обострения;

  • частые ночные симптомы;

  • ограничение физической активности;

  • показатели ОФВ1 или ПСВ составляют менее 60% от должных значений.

Формулировка диагноза: 1) «БА», 2) форма по классификации, 3) степень тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ БА

Комплексная терапия больных БА

  1. Обучение больных.

  2. Оценка и мониторинг тяжести БА.

  3. Элиминация триггеров или контроль их влияния на течение болезни.

  4. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения.

  5. Разработка плана лечения в период обострения.

  6. Обеспечение регулярного наблюдения.

Элиминация вредных факторов из окружающей среды больного астмой:

  • удалить ковры из спальни;

  • удалить перья;

  • применять непропускаемые постельные покрывала;

  • ежедневно стирать постель в горячей воде;

  • применять средства, ликвидирующие сапрофитов;

  • не держать в квартире животных и птиц;

  • не курить в помещениях, где находятся больные;

  • предупреждать инфекции дыхательных путей.

Лекарственная терапия

I. Препараты для контроля за течением астмы

  • ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизомид, флутиказон, триамцинолона ацетонид);

  • системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон); (!) п/э: кандидоз полости рта, охриплость голоса, кашель от раздражения слизистой;

  • натрия кромогликат (интал);

  • недокромил натрия (тайлед);

  • теофиллин замедленного высвобождения (теопек, теодур);

  • ингаляционные β2-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол);

  • антилейкотриеновые препараты: а) антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену 1 (монтелукаст, зафирлукаст), б) ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон).

II. Симптоматические средства (для неотложной помощи)

  • ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, репротерон);

  • системные ГКС;

  • антихолинергические препараты (ипратропиум бромид (атровент), окситропиума бромид);

  • метилксантины (теофиллин в/в, эуфиллин).

III. Нетрадиционные методы лечения

  • акупунктура;

  • гомеопатия;

  • йога;

  • ионизаторы;

  • спелеотерапия;

  • метод Бутейко;

  • и др.

Ступенчатая терапия БА

Степень тяжести

Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания

Другие варианты лечения

Ступень 1

Нет необходимости

Ингаляционные β2-агонисты по потребности

Ступень 2

Ингаляционные ГКС (≤ 400 мкг будесонида)

Теофиллин замедленного действия, или Кромон, или антилейкотриеновый препарат

Ступень 3

Ингаляционные ГКС (200-800 мкг будесонида) + ингаляционные β2-агонисты длительного действия

Ингаляционные ГКС + теофиллин замедленного действия, или ингаляционный ГКС > 800 мкг, или ингаляционный ГКС 400-800 мкг + антилейкотриеновый препарат

Ступень 4

Ингаляционные ГКС (> 800 мкг будесонида) + ингаляционные β2-агонисты длительного действия + 1 или более препаратов, если это необходимо:

  • теофиллин;

  • антилейкотриеновый препарат;

  • пероральный β2-агонист длительного действия;

  • пероральный ГКС.

Нагноительные заболевания легких

Классификация неспецифических нагноительных заболеваний легких:

1. Абсцесс и гангрена легкого.

2. Пневмосклероз после абсцессов легкого.

3. Бронхоэктазии.

4. Нагноившиеся кисты легкого.

Причины:

  • осложненные пороки развития легких;

  • иммунодефицит по IgA (в т.ч. врожденный, или когда материнских АТ УЖЕ мало, а своих собственных – ЕЩЕ мало);

  • солитарная (одиночная) киста (см. рентген);

  • кистозная гипоплазия (поликистоз – врожденное недоразвитие или даже полное отсутствие в определенных участках легкого его респираторных отделов), не определяется при бронхоскопии;

  • региональный и локализованный патологический процесс в бронхиальном дереве, этиологически связанный с инфекцией:

  • бронхоэктатическая болезнь;

  • стеноз трахеи и крупных бронхов;

  • бронхиальные свищи (чаще всего посттравматические);

  • остеопластическая трахеобронхопатия (окостенение бронхиального дерева) – аутоиммунная;

  • эмпиема плевры (результат плеврита – плохо леченного или неудачно закончившегося).

Инфекционная деструкция легких (ранее называли «абсцедирующая пневмония», «множественные абсцессы»). Протекает в виде:

  • острый абсцесс легкого (одиночный, но обширный);

  • гангрена легкого;

  • стафилококковая деструкция легких (иногда этот диагноз моно поставить и без бакпосева);

  • хронический абсцесс (например, в результате перехода острого в хронический).

На рентгенограмме – картина «заплеванного» легкого.

Рентгенологически:

  • «синдром средней доли» (естественно, справа): гиповентиляция из-за сдавления бронха (опухоль, пневмофиброз и др.).

  • «симптом проволочной петли» – солитарная кисли, может быть и эхинококковой.

Бронхоэктатическая болезнь. В диагностике помогает бронхография. При перкуссии – мозаичный звук. Больной жалуется на «полный рот мокроты» с утра.

Виды бронхоэктазов:

  • первичные (с рождения);

  • вторичные (при частых ОРВИ, бронхитах, пневмониях, ТБ – зоны фиброза).

Локализуются чаще в нижних отделах легких.

По форме:

  • цилиндрические;

  • мешотчатые;

  • веретенообразные;

  • смешанные;

А также:

  • ателектатические;

  • не связанные с ателектазом.

Причины ателектаза:

  • нарушение перфузии;

  • нарушение вентиляции.

По степени:

  • легкий,

  • выраженный,

  • тяжелый,

  • осложненный.

Лечение:

  • антибиотикотерапия;

  • позиционный (постуральный) дренаж: больной ложится на здоровый бок и наклоняет голову вниз, чтобы отошла мокрота;

  • массаж (поколачивание, поглаживание);

  • бронхиальные заливки: вводятся лекарственные вещества (фурацилин и др.), ими промываются дыхательные пути, затем все отсасывается (чаще эти занимается эндоскопист);

  • дыхательная гимнастика.

Хроническая пневмония: такой болезни нет – это либо пневмофиброз, либо нераспознанные бронхоэктазы.

Абсцесс легкого – ограниченный гнойно-деструктивный процесс, сопровождающийся образованием одиночных или множественных гнойных полостей в легочной ткани.

Гангрена легкого – распространенный гнойно-некротический процесс в легочной ткани, не имеющий четких границ.

Абсцессы часто возникают при тяжелой лобарной пневмонии.

Классификация абсцессов легких:

I. Гнойные абсцессы:

А. По патогенезу:

  • аэрогенно-аспирационные;

  • гематогенно-эмболические;

  • травматические;

  • септические.

Б. По течению:

  • острые;

  • хронические.

В. По локализации:

  • центральные;

  • периферические (одиночные, множественные с указанием доли и сегмента).

Г. По наличию осложнений:

  • без осложнений;

  • осложненные (эмпиемой, пиопневмотораксом, кровотечением и др.

II. Гангренозные абсцессы (с распределением по течению, локализации и осложнениям, как гнойные абсцессы).

III. Распространенная гангрена.

При абсцессе на рентгенограмме на фоне пневмонического инфильтрата появляется просветление (распад, инфекционная деструкция), с последующим появлении ем уровня жидкости (дренируется), вокруг – перифокальное воспаление. Гангрена же границ не соблюдает, а диагноз можно поставить «носом» (запах как при озене).

Симптомы абсцесса легкого до прорыва в бронх:

  • высокая температура;

  • интоксикация;

  • боли в груди на стороне поражения;

  • сухой кашель;

  • укорочение перкуторного звука, выслушиваются влажные хрипы;

  • ускорение СОЭ и лейкоцитоз;

  • на рентгенограмме – наличие интенсивного ограниченного затемнения в легочной ткани.

Симптомы абсцесса легкого после прорыва в бронх:

  • кашель с выделением большого количества мокроты с неприятным запахом;

  • кровохарканье;

  • снижение температуры (критическое, не литическое) по сравнению с первым периодом;

  • появление бронхиального дыхания с амфорическим оттенком;

  • на рентгенограмме – полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Лечение абсцессов и инфекционной деструкции:

  • улучшение условий дренирования гнойной полости и бронхиального дерева (отхаркивающие, позиционный дренаж, ЛФК, протеолитические ферменты, бронхоскопия, пункция с аспирацией гноя, наружное дренирование тонким дренажом, пневмотомия, дыхательная гимнастика);

  • рациональная противомикробная терапия (в полость гнойника, внутрибронхиально, парентерально);

  • иммунотерапия (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин и др.), левамизол, Т-активин менее эффективны;

  • симптоматическая терапия (сердечно-сосудистые и др. средства).

Консервативно нельзя вылечить:

  • множественные абсцессы;

  • тканевые секвестры;

  • абсцессы нижнедолевой локализации;

  • при диаметре полости более 5 см.

ЛИТЕРАТУРА

Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

Похожие работы: