Реферат : Гранулематоз (синдром) Вегенера 


Полнотекстовый поиск по базе:

Главная >> Реферат >> Медицина, здоровье


Гранулематоз (синдром) Вегенера




Гранулематоз (синдром) Вегенера.

(гранулема злокачественная, гранулематоз неинфекционный некротический)

Гигантоклеточный гранулематозно-некротический системный васкулит с избирательным в начале болезни поражением верхних и нижних дыхательных путей и легких, а в последующим и почек (В.А. Насонова, 1988).

Первое описание ГВ относится к 1931 году. H. Klinger и F. Wegener (1936, 1939) выделили заболевание как самостоятельный синдром с характерной триадой признаков: 1) некротизирующий гранулематозный васкулит ВДП; 2) гломерулонефрит; 3) системный некротизирующий васкулит с поражением артерий мелкого калибра и венозного русла.

Этиология и патогенез.

Идиопатический синдром. Предполагается иммунная патология.

  1. Прямое воздействие гипотетического этиологического фактора без участия иммунопатологических реакций.

  2. Клеточный или гуморальный иммунный ответ на аутоантиген или чужеродный антиген.

  3. Образование ЦИК с фиксацией их в стенке сосуда. Происходит активация комплемента, который путем хемотаксиса действует на ПМЯЛ. Последние проникают в просвет сосуда, нарушают проницаемость сосудистой стенки, выделяют лизосомальные ферменты, что приводит к некрозу стенки сосуда, окклюзии просвета.
    Большое значение имеет реакция ГЗТ с формированием гранулем в стенках сосудов вследствие взаимодействия CD4+-Т-клеток и макрофагов в ответ на неизвестный АГ. Возрастные изменения стенок сосудов могут способствовать "представлению" какого-либо тканевого АГ, за которым в норме не осуществляется иммунный надзор.
    В результате взаимодействия с АГ сенсибилизированные лимфоциты выделяют лимфокины, которые угнетают миграцию макрофагов и концентрируют их в местах скопления АГ. Последние высвобождают лизосомальные ферменты, повреждают сосудистую стенку, образуют гранулемы и гигантские клетки.

  4. Иммунное поражение стенки сосуда вплоть до некроза сопровождается нарушением микроциркуляции, повышением агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляцией с развитием тромбозов и синдрома ДВС.

Патологоанатомические изменения.

При биопсии воспаленных тканей носа и носоглотки - гранулематозные изменения с наличием эпителиоидных клеток, клеток Лангханса, гигантских клеток инородных тел, значительных повреждений сосудов, измененных эритроцитов, а также лейкоцитов разной стадии деструкции. При биопсии легких и кожи - периваскулярные воспалительные экссудаты и отложения фибрина в мелких артериях, капиллярах и венулах. Биопсия почки - признаки очагового и сегментарного гломерулонефрита разной степени выраженности, иногда в сочетании с некротизирующем васкулитом. При иммунохимическом исследовании биоптатов почек - обширные отложения фибрина в кровеносных сосудах и клубочках; это указывает на частичную активацию одного из ФСК - фактора Хагемана. Обнаруживаются также ИК, осажденные компонентом C1q комплемента. Электронная микроскопия выявляет наличие на БМ плотных субэпителиально расположенных отложений, что тоже указывает на участие ИК-механизма в патогенезе заболевания.

Клиника.

Средний возраст больных около 40 лет (по данным Р. Беркоу - любой возраст), соотношение женщин к мужчинам 1:1 ( по данным Р. Беркоу, 1997 - 1:2).

  1. Общие проявления: лихорадка, общая слабость, похудание, артралгии и (или) миалгии, реже артриты.

  2. Поражение ВДП: наблюдается у 90 % больных и характеризуется ринитом с язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки придаточных пазух, гортани, трахеи (упорный насморк с серозно-сукровичными выделениями, боли в области придаточных пазух, носовые кровотечения, возможна перфорация носовой перегородки, деформация носа по типу седловидной, серозно-гнойный средний отит).

  3. Поражение легких наблюдается у более 80 % больных(кашель с гнойно-сукровичной мокротой, кровохарканье, пневмонии со склонностью к распаду и образованию полостей в легких). У 1/3 больных рентгенологические признаки могут не сопровождаться клиническими проявлениями легочной патологии.

  4. Поражение почек - быстро прогрессирующий гломерулонефрит у 2/3 больных со значительной протеинурией, гематурией, нарушением функции почек, сопровождающихся уремией и гипертензией.

  5. Язвенно-некротическое поражение кожи (более 40 % больных), костно-хрящевого скелета, полиморфная кожная сыпь.

  6. Полиартралгии, реже артриты.

  7. Поражение других органов и систем. Глаза поражаются в 15 % случаев - эписклерит, периорбитальная гранулема с экзофтальмом и потерей зрения вследствие ишемии зрительного нерва. ПНС - в 15 % асимметричная полинейропатия. Сердце - у 5 % больных перикардит. Поражение миокарда или коронарных артерий, а также ЖКТ не характерно. Сравнительно редко поражается ЛА, ЛУ, половые органы.

Выделяют две формы - локализованную и генерализованную. При локализованной форме поражаются преимущественно ВДП (или глаза): затрудненное носовое дыхание, упорный насморк с неприятным запахом, скопление кровянистых корок в носу, носовые кровотечения, осиплость голоса; перечисленные симптомы то затухают, то обостряются. При генерализованной форме имеют место лихорадка различной выраженности, ознобы и поты, полиморфные сыпи и геморрагии, надсадный приступообразный кашель с гнойно-кровянистой мокротой, картина пневмонии с наклонностью к абсцедированию и появлению выпота, нарастание легочно-сердечной недостаточности, симптомы поражения почек (протеинурия, гематурия, почечная недостаточность), возможны артриты, артралгии и миалгии, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Может быть хондрит ушных раковин, ИМ вследствие васкулита, асептический менингит и признаки гранулематозного поражения ЦНС

У ряда больных поражение ВДП, легких, ПНС, почек развивается в отсутствие гломерулонефрита. Такие случаи относят к ограниченному варианту ГВ. Следует подчеркнуть, что выделение клинических вариантов ГВ условно, так как преимущественно поражение того или иного органа может быть лишь стадией прогрессирования болезни.

В течение болезни выделяют 4 стадии:

  1. Риногенный гранулематоз (гнойно-некротический, язвенно-некротический риносинуит, назофарингит и ларингит с деструкцией костной и хрящевой перегородки, глазницы).

  2. Легочная стадия - распространения процесса на легочную ткань.

  3. Генерализованное поражение - изменение ДП, легких, почек, ССС, ЖКТ (афтозный стоматит, глоссит, диспептические расстройства).

  4. Терминальная стадия - почечная и сердечно-легочная недостаточность, приводящая к гибели в течение года от начала болезни.

Диагностика.

Примерно 25 % больных в начальной стадии не имеют признаков поражения почек или легких и только у 50 % больных ГВ диагностируется в первые 3-6 месяцев от начала болезни, а у 7 % это заболевание не диагностируется даже в течение 5-16 лет от появления первых клинических симптомов.

  • нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз

  • ускорение СОЭ, повышение уровня С-рп, коррелирующие с активность заболевания. Может быть обнаружен РФ в 50 % случаев (неспецифический маркер активности ГВ)

  • уровень сывороточных Ig в пределах нормы, повышение содержания ЦИК, гипокомплементемия; появление АТ к мембране клубочков не характерно

  • антинейтрофильные цитоплазматические антитела - у 40-99 % больных. Специфичность антител к протеиназе (кАНЦА) для диагностики ГВ достигает 98 %, однако чувствительность колеблется 33-99 %. АНЦА обнаруживаются у 30-40 % больных с ограниченными или генерализованными формами ГВ в период ремиссии, у 70-80 % больных в период активности и у 80-99 % с активным генерализованным ГВ (Т.В. Бекетова, 1995). Имеются данные, что повышение титров АНЦА может предшествовать появлению клинических признаков обострения

  • биопсия легких (биопсия придаточных пазух малоинформативна) - открытая биопсия инфильтративных или полостных образований

  • биопсия почек позволяет определить степень их поражения, что крайне важно для раннего выявления почечной патологии

Классификационные критерии диагноза ГВ (Leavitt R.Y. et al, 1990)

Критерий

Определение

1. Воспаление носа и полости рта

Язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа

2. Изменения при рентгенологическом исследовании легких

Узелки, инфильтраты или полости

3. Изменения мочи

Микрогематурия (>5 Эр в п/з) или скопления Эр в осадке мочи

4. Биопсия

Гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном или экстравазальном пространстве

2 критерия и более обладают специфичностью 92 % и чувствительностью 88 %. Решающее значение имеет биопсия. При отсутствии последней или при наличии сложности выполнения, неинформативность полученных данных - вводится дополнительный критерий - кровохарканье (чувствительность 87 %, специфичность 93 %).

Дифференциальная диагностика.

Генерализованный вариант.

  • заболевания с легочно-почечным синдромом: УП (исключается по данным биопсии кожных высыпаний, локализации поражений сосудов, эозинофилия не типична для ГВ, а для полиартрита не характерно гранулематозное воспаление тканей носа и легких), микроскопический полиартериит, синдром Churg-Straus, синдром Гудпасчера, геморрагический васкулит, СКВ (АНАТ, LE-кл, снижение уровня комплемента), стрептококковая пневмония с гломерулонефритом, подострый БЭ в фазе сосудистого поражения почек (полож. посевы крови, изменчивые кардиальные шумы)

  • ангиоцентричные иммунопролиферативные заболевания: лимфоматоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома

  • заболевания с гранулематозом: гранулема срединной линии головы, саркоидоз, беррилиоз, туберкулез, системные микозы, сифилис, проказа

  • СПИД

  • подострый экстракапиллярный гломерулонефрит (при преимущественном поражении почек)

Локальный и ограниченный вариант.

  • инфекции ВДП (микобактериозы, микозы, гельминтозы, актиномикоз, сифилис), опухоли (сквамозная карцинома, экстранодальная лимфома), ингаляционное воздействие ЛВ (кокаин)

  • гранулематозные инфекции легких (микобактериозы, микозы) могут сочетаться с васкулитом и некрозом, биопсия легких должна проводиться только после получения отрицательных результатов культурального исследования.

Лечение.

  1. Применение циклофосфамида.

В/венно в дозе 5-10 мг/кг в течение 2-3 дней, а при необходимости 7 дней с последующим переходом на прием внутрь по 1-2 мг/кг в течение 2-3 недель, затем в поддерживающей дозе 50-25 мг в день в течение до 1 года и более (В.А. Насонова). Р. Беркоу (1997) рекомендует быстрые в/венные инфузии однократных доз через каждые 2-3 недели. Необходим контроль ОАМ, для профилактики геморрагического цистита - обильное питье 2,5-3 л жидкости в сутки.

Противопоказания: агранулоцитоз, непереносимость препарата, сепсис.

Е.Н. Семенкова (1988) рекомендует сочетанное применение циклофосфамида и преднизолона. Способ введения циклофосфамида зависит от остроты заболевания, в острой фазе препарат вводится в/венно. При достижении клинического эффекта - нормализации температуры, уменьшении или исчезновении инфильтратов легких, нормализации функции почек и снижении протеинурии, гематурии, нормализации гемоглобина, замедлении СОЭ - больные переводятся на интермиттирующий прием препарата (по 200 мг каждые 1-3 дня) с постепенным снижением дозы преднизолона до поддерживающей.

Препарат,

Длительность, месяцы

мг/сутки

1

2

3

4

5

6

7-12

13-18

19-24

Преднизолон

60

40

30

20

20

20

15

10

10

Азатиоприн

150

150

Циклофосфамид

200

150

100

100

100-75

100-75

100-75

По данным G. Hoffman (1992), в связи с возможностью рецидива лечение циклофосфамидом следует продолжать не менее 2-3 лет, а глюкокортикоиды можно отменить через 12-24 месяца. При быстропрогрессирующих формах показана пульс-терапия циклофосфамидом.

В независимых исследованиях было показано, что пульс-терапию не следует применять у больных с тяжелым быстропрогрессирующем варианте ГВ.

При непереносимости циклофосфамида, а также при отсутствии тяжелого поражения почек и легких можно проводить сочетанную терапию метотрексатом (20 мг в неделю) и преднизолоном.

Показана эффективность лечения циклоспорином (W. Gross,1994).

Имеются сообщения о положительном эффекте лечения человеческим донорским поливалентным иммуноглобулином (Е.Н. Семенкова, О.Г. Кривошеев, 1995).

Для профилактики инфекционных осложнений со стороны ВДП - триметоприм (160-480 мг/сут)/сульфометаксозон (800-2400 мг/сут)

  1. Плазмаферез и гемосорбция.

Рекомендуются при острых формах гранулематоза Вегенера, плохо поддающихся лечению иммунодепрессантами, особенно при быстропрогрессирующем течении с поражением почек и непереносимостью цитостатиков.

Прогноз.

При отсутствии лечения - средняя продолжительность жизни 5 мес. Причины смерти: ДН, почечная недостаточность, интеркуррентные инфекции. Сочетанная терапия циклофосфаном и ГЛК приводит к ремиссии в 4 года у 93 % больных, а некоторых до 10 лет (Семенкова Е.Н., 1989).

1


Похожие работы:

  • Системные васкулиты

    Статья >> Медицина, здоровье
    ... болезнь Кавасаки; гранулематоз Вегенера; микроскопический полиангиит; эозинофильный ангиит и гранулематоз (синоним: «синдром Чёрга–Страусс»); ... или рак легких). Эозинофильный ангиит и гранулематоз (синдром Чёрга–Страусс) часто в течение нескольких ...
  • Эозинофилия

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... Возможны деструктивные процессы в легких, напоминающие синдром Вегенера (Wegener). Иногда развиваются торпидно текущие ... гранулемой, десквамативной интерстициальной пневмонией и гранулематозом Вегенера. Отличительная морфологическая черта синдрома Чердж ...
  • Геморрагический васкулит как синдром в диагностике ревматологических заболеваний

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... СКВ, ревматоидном артрите, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, подостром инфекционном эндокардите; гиперчувствительный ( ... ларингита, в редких случаях – сухой синдром Шегрена. Кожный синдром (purpura simpex) при геморрагическом ...
  • Тесты по патологической анатомии

    Шпаргалка >> Биология и химия
    ... - болезнь Берже; - хронический гломерулонефрит; - гранулематоз Вегенера; - синдром Гудпасчера; - амилоидоз; - сахарный диабет; ... гломерулонефритам: - синдром Альпорта; - болезнь Фабри; - синдром Гудпасчера; - гранулематоз Вегенера. Укажите основные ...
  • Системные васкулиты

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... сосудов мелкого калибра 1 Гранулематоз Вегенера 2 Микроскопический полиангиит 3 Синдром Чардж-Стросса 4 Пурпура ... эналаприл) и антагонисты кальция (нифедипин). Гранулематоз Вегенера Гранулематоз Вегенера - системный гранулематозно-некротический васкулит, ...
  • Системная красная волчанка, воскулиты и склероз

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... артралгии, редко – артропатия Якоба Синдром Рейно – вазоспастический синдром – пальцы белеют, пальцы ... полиартериит * С-м Черджа-Стросс * Микроскопический полиангиит * Гранулематоз Вегенера Гигантоклеточные В * Темпоральный артериит Хортона * Аортоартериит ...
  • Системные васкулиты

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... периартериит, аллергический гранулематоз, системный некротизирующий васкулит, гранулематоз Вегенера, слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром. III. С преимущественным ...
  • Хронический гепатит

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... неспецифических симптомов. Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, иногда ... . V. Васкулиты: гигантоклеточный артериит, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера. VI. Операция наложения еюноанастомоза. VII ...
  • Острая почечная недостаточность

    Курсовая работа >> Медицина, здоровье
    ... красной волчанки, микроскопического полиартериита, гранулематоза Вегенера, синдрома Гудпасчура, ВИЧ-инфекции ... (узелковый периартериит, микроскопический полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчура), криоглобулинемического (HCV +) васкулита ...
  • Этиология патологических болезней

    Контрольная работа >> Медицина, здоровье
    ... ревматическими заболеваниями (СКВ, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит), синдромом Гудпасчера, но ... вариантов вторичного гиперальдостеронизма рассматривается синдром Бартера. Впервые синдром был описан американским ...