Реферат : Правила дозирования антибиотиков у пациентов с нарушенной функцией почек 


Полнотекстовый поиск по базе:

Главная >> Реферат >> Медицина, здоровье


Правила дозирования антибиотиков у пациентов с нарушенной функцией почек




Правила дозирования антибиотиков у пациентов с нарушенной функцией почек

Л.С.Страчунский, Н.Н.Судиловская, А.Н.Шевелев, Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии

Большинство препаратов частично или полностью выделяется через почки. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования многих антимикробных препаратов. Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одной из основных функциональных характеристик почек является клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина. В данной статье приведены рекомендации по дозированию наиболее часто применяемых антимикробных препаратов в зависимости от клубочковой фильтрации. Также рассматриваются правила дозирования основных антимикробных препаратов при гемо- и перитонеальном диализе.

Как известно, большинство антибактериальных препаратов частично или полностью выделяется через почки путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования (дозу и/или интервал) многих антибактериальных препаратов. Однако это не относится к таким препаратам, как азитромицин, амфотерицин В, диритромицин, доксициклин, итраконазол, клиндамицин, оксациллин, рифампицин, хлорамфеникол, цефтриаксон.

Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одна из основных функциональных характеристик почек– клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина (КК).

Существуют различные способы определения КК исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать КК у взрослых пациентов.

Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта (Cockcroft&Gault) [ 5]. Для расчета КК по формулам Кокрофта и Голта необходимо знать только один биохимический параметр– уровень креатинина в сыворотке крови, определение которого возможно в любой лаборатории. Поскольку в России принято определять креатинин в мкмоль/л, приводим адаптированный для нашей страны вариант этих формул:

для мужчин:

KK =

[140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8

для женщин:

KK =

[140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8

x 0,85

Приведенные формулы применимы для пациентов с нормальной или сниженной массой тела. У пациентов с ожирением КК расчитывается по тем же формулам, но вместо фактической используется долженствующая масса тела. В повседневной клинической практике во многих случаях для ориентировочной оценки уровня КК можно использовать данные, представленные в табл.1.

В педиатрической практике для расчета КК используется другая формула– формула Шварца (Schwarz) [ 6]:

для детей:

KK =

Длина тела (см)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,0113

x k

где k – возрастной коэффициент пересчета:

0,33 – недоношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;

0,45 – доношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;

0,55 – дети в возрасте 2–14 лет;

0,55 – девочки старше 14 лет;

0,70 – мальчики старше 14 лет.

Таблица 1. Ориентировочное определение клиренса креатинина [ 1]

Концентрации креатина в сыворотке крови

Клиренс креатина, мл/мин

мг%

мкмоль/л

< 2

< 177

> 40

2-4

177-354

20-40

4-8

354-707

10-20

Таблица 2. Дозирование аминогликозидных антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью

Традиционный режим введения аминогликозидов

Препарат

Т1/2,

в норме / ПН *

Клиренс креатина, мл/мин

<50

10-20

>10

Амикацин

1,4-2,3/17-150

60-90% каждые 12ч

30-70% каждые 12-18ч

20-30% каждые 24-48ч

Гентамицин

2-3/20-60

60-90% каждые 12ч

30-70% каждые 12ч

20-30% каждые 24-48ч

Тобрамицин

2-3/20-60

60-90% каждые 12ч

30-70% каждые 12ч

20-30% каждые 24-48ч

Нетилмицин

2-3/35-72

50-90% каждые 12ч

20-60% каждые 12ч

10-20% каждые 12ч

Стрептомицин

2-3/30-80

50% каждые 24ч

50% каждые 24-72ч

50% каждые 72-96ч

Однократное введение аминогликозидов [4]

КК **, мл/мин

>80

от 60

до 80

от 40

до 60

от 30

до 40

от 20

до 30

от 10

до 20

<10

Препарат

Одна доза через 24 ч, мг/кг

Одна доза через 48 ч, мг/кг

Гентамицин

Тобрамицин

ь

э

ю

5,1

4,0

3,5

2,5

4,0

3,0

2,0

Амикацин

Канамицин

Стрептомицин

ь

э

ю

15,0

12,0

7,5

4,0

7,5

4,0

3,0

Нетилмицин

6,5

5,0

4,0

2,0

3,0

2,5

2,0

* ПН - почечная недостаточность, ** КК - клиренс креатина

Как известно, всем пациентам при назначении аминогликозидных антибиотиков (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин), обладающих потенциальным ото- и нефротоксическим действием, желательно проводить мониторинг сывороточной концентрации данных препаратов. Поэтому на изменение дозирования и режима введения аминогликозидов у пациентов с почечной недостаточностью необходимо обратить особое внимание. Следует отметить, что в большинстве случаев аминогликозиды рекомендуется вводить 1 раз в сутки ( табл.2).

Так как различные препараты могут иметь различные пути элиминации, то не представляется возможным создать единые правила дозирования антибиотиков при почечной недостаточности. Так, например, ко-тримоксазол не следует использовать при тяжелой почечной недостаточности (КК<15мл/мин), при КК>15мл/мин назначается 1/2 суточной дозы; фармакокинетические параметры офлоксацина и левофлоксацина значительно изменяются при нарушенной функции почек (период полувыведения увеличивается в 4–5 раз), в то время как грепафлоксацин выделяется преимущественно через желудочно-кишечный тракт и режим его дозирования у пациентов с почечной недостаточностью не изменяется. Рекомендации по дозированию антибиотиков в зависимости от функции почек приведены в табл.3.

Дозирование антибиотиков при гемодиализе и перитонеальном диализе

При антибактериальной терапии у пациентов, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе, предпочтение следует отдавать препаратам с низкой способностью к кумуляции. Так как большинство антибиотиков выводится из организма при диализе, то, как правило, их следует назначать в конце данной процедуры (не удаляются при диализе клиндамицин, фузидиевая кислота, ванкомицин).

Необходимо обращать внимание на то, что при диализе в редких случаях антибиотики могут частично возвращаться обратно в плазму, что зависит от свойств диализующих мембран. Рекомендации по дозированию антибиотиков при проведении диализа приведены в табл.4.

Таблица 3. Дозирование антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью [ 2]

Препарат

Разовая доза, г

Интервал дозирования, ч

Клиренс креатина, мл/мин

> 80

80-50

50-10

< 10

Пенициллины

Азлоциллин

2,0-4,0

4-6

4-6

8

12

Амоксициллин

0,25-0,5

8

8

8-12

12-24

Амоксициллин/

клавуланат

0,25-0,5

8

8

12

12-24

Ампициллин

0,5-2,0

4-6

4-6

8

12

Ампициллин/

сульбактам

0,75-3,0

6-8

6-8

8-12

24

Бензилпенициллин

1-4 млн ЕД

4-6

4-6

4-6

4-6

(0,5-2,0 млн ЕД)

Бензилпенициллин/

новокаиновая соль

0,6-1,2 млн ЕД

12

12

12

12

Мезлоциллин

3,0-4,0

4-6

4-6

8

8 (2,0 г)

Оксациллин

0,5-2,0

4-6

4-6

4-6

4-6

Пиперациллин

3,0-4,0

4-6

4-6

8

12

Пиперациллин/

тазобактам

2,5-4,5

6-8

6-8

8

8-12

Тикарциллин/

клавуланат

3,2-5,2

6-8

6-8

8-12 (3,2 г)

12 (1,6 г)

Феноксиметил-

пенициллин

0,25-0,5

6

6

6

6

Пероральные цефалоспорины

Цефадроксил

0,5-1,0

12-24

12-24

12-24 (0,5 г)

36 (0,5 г)

Цефаклор

0,25-0,5

8

8

8

8

Цефалексин

0,25-1,0

6

6

8-12

24-48

Цефиксим

0,4

24

24

24 (0,3 г)

48

Цефподоксим проксетил

0,1-0,4

12

12

24

24

Цефуроксим аксетил

0,125-0,5

12

12

12

24 (0,25 г)

Парентеральные цефалоспорины

Цефазолин

0,5-2,0

8

8

8-12 (0,5-1,0 г)

12-24

(0,5-1,0 г)

Цефамандол

0,5-2,0

4-8

6

8

12 (0,5-1,0 г)

Цефепим

1,0-2,0

12

12

24

48

Цефокситин

1,0-2,0

6-8

8-12

12-24

12-48

(0,5-1,0 г)

Цефотаксим

0,5-2,0

8-12

8-12

12-24

24

Цефтазидим

1,0-2,0

8-12

8-12

12-24

24-48

Цефтизоксим

1,0-3,0

6-8

8 (0,5-1,5 г)

12 (0,25-1,0 г)

24 (0,5 г)

Цефтриаксон

0,5-2,0

24

24

24

24

Цефуроксим

0,75-1,5

8

8

8-12

24 (0,75 г)

Монобактамы

Азтреонам

1,0-2,0

6

8-12

12-24

24

Карбапенемы

Имипенем

0,5-1,0

6-8

6-8 (0,5 г)

8-12 (0,5 г)

12 (0,5 г)

Меропенем

0,5-1,0

8

8

12

24

Тетрациклины

Доксициклин

0,1

12

12

12

12

Миноциклин

0,1

12

12

12

12

Окситетрациклин

0,25-0,5

6

6

Используется

доксициклин

Тетрациклин

0,25-0,5

6

6

Макролиды

Азитромицин *

0,5

Без изменений

Кларитромицин

0,25-0,5

12

12

12-24

24

Рокситромицин

0,15

12

12

12

12

Эритромицин:

основание

0,25-0,5

6

6

6

6

стеарат

0,25-0,5

6

6

6

6

этилсукцинат

0,4

6

6

6

6

лактобионат

0,5-1,0

6

6

6

6

Линкосамиды

Клиндамицин

0,15-0,3

6

6

6

6

Фторхинолоны

Левофлоксацин внутрь

0,25-0,5

24

24

24 (0,25 г)

24 (0,125 г)

Левофлоксацин внутривенно

0,5

24

24

24 (0,25 г)

24 (0,125 г)

Ломефлоксацин

0,4

24

24

24 (0,2)

Норфлоксацин

0,4

12

12

24

24

Офлоксацин внутрь

0,2-0,4

12

12

24

24 (0,1-0,2 г)

Офлоксацин внутривенно

0,2-0,4

12

12

24

24 (0,1-0,2 г)

Пефлоксацин

0,8

Ципрофлоксацин внутрь

0,25-0,75

12

12

12 (0,25 г)

24

Ципрофлоксацин внутривенно

0,2-0,4

12

12

12 (0,25 г)

24

Другие антибиотики

Ванкомицин

15 мг/кг

12

Дозируется по формуле

Ко-тримоксазол **

2-5 мг/кг

6-12

18

24

Не применяют

Метронидазол

0,25-0,5

8

8

8

8

Тейкопланин

0,4

24

48

48

72

Фузидиевая кислота

0,5-1,0

8

8

8

8

Хлорамфеникол

0,25-0,75

6

6

6

6

Противогрибковые препараты

Амфотерицин В

0,03-0,07

24

24

24

24-36

Итраконазол

0,2-0,6

24

24

24

24

Кетоконазол

0,2

12

12

12

12

Миконазол

0,6-0,8

12

12

12

12

Флуконазол

0,2-0,4

24

24

24 (0,2 г)

48 (0,2 г)

Флуцитозин

2,5

6

6

24 (2,5 г)

48 (2,0 г)

Противовирусные препараты

Ремантадин

0,1

12

12

12

24 (0,1)

Ацикловир

5-10 мг/кг

8

8

12 (5-7,5 мг/кг)

24 (5-7,5 мг/кг)

Валацикловир

1,0

8

8

12-24

24 (0,5 г)

Ганцикловир

5 мг/кг

12

12-24

24 (3 мг/кг)

24 (1,5 мг/кг)

Зидовудин

0,2

8

8

8

12 (0,1 г)

Индинавир

0,8

8

Нет данных

Ламивудин

0,15

12

12

24 (0,1-0,15 г)

24

(0,025-0,05 г)

Невирапин

0,2-0,4

24

Нет данных

Нельфинавир

0,75

8

«

Ритонавир

0,6

12

«

Сангинавир

0,6

8

«

Ставудин

0,03-0,04

12

12

12

(0,015-0,02 г)

24

(0,015-0,02 г)

Фамцикловир

0,5

8

8

12-48

(0,25-0,5 г)

48 (0,25 г)

Фоскарнет

60 мг/кг

8

8-12

12 (30 мг/кг)

24 (30 мг/кг)

Цидофовир

5 мг/кг

7 дней

7 дней

7 дней

(0,5-2,0 мг/кг)

7 дней

(0,5 мг/кг)

*Азитромицин назначается обычно трехдневным курсом по 500мг 1 раз в сутки.

** Ко-тримоксазол дозируется по триметоприму.

Таблица 4. Дозирование антибиотиков при диализе [ 2]

Препарат

Доза после

гемодиализа, г

Доза во время перитонеального диализа, г

Интервал дозирования во время перитонеального диализа, ч

Пенициллины

Азлоциллин

2,0-4,0

2,0-4,0

Амоксициллин

0,25-0,5

0,25

12

Амоксициллин/

клавуланат

0,25

025

12

Ампициллин

0,5-2,0

0,25-0,5

12

Ампициллин/

сульбактам

3,0

Бензилпенициллин

0,5 млн ЕД

0,5 млн ЕД

6

Мезлоциллин

2,0-3,0

3,0

12

Оксациллин

0,5-2,0

0,5-2,0

Пиперациллин

1,0

3,0

8

Пиперациллин/

тазобактам

2,5

2,5

8

Тикарциллин/

клавуланат

3,2

3,2

12

Феноксиметил-

пенициллин

0,25

Оральные цефалоспорины

Цефаклор

0,25-0,5

Цефадроксил

0,5-1,0

Цефалексин

0,25-1,0

Цефиксим

Не применяется

Цефподоксим-проксетил

0,1-0,4

Цефуроксим-аксетил

0,25-0,5

Парентеральные цефалоспорины

Цефамандол

0,5-1,0

Цефазолин

0,5-1,0

0,5

12

Цефепим

1,0-2,0

1,0-2,0

48

Цефотаксим

0,5-2,0

Цефокситин

1,0-2,0

Цефтазидим

1,0

0,5

24

Цефтизоксим

1,0-2,0

3,0

48

Цефтриаксон

0,5-2,0

0,5-2,0

24

Цефуроксим

0,75

Монобактамы

Азтреонам

1,0

1,0

24

Карбапенемы

Имипенем

1,0

Меропенем

1,0

Макролиды

Азитромицин

0,5

0,5

Рокситромицин

0,15

0,15

Эритромицин:

онование

0,25-0,5

0,25-0,5

стеарат

0,25-0,5

0,25-0,5

этилсукцинат

0,4

0,4

лактобионат

0,5-1,0

0,5-1,0

Линкосамиды

Клиндамицин

0,15-0,3

0,15-0,3

Фторхинолоны

Левофлоксацин внутрь

0,125

0,125

24

Левофлоксацин внутривенно

0,125

0,125

24

Офлоксацин внутрь

0,1

0,1

24

Офлоксацин внутривенно

0,1

0,1

24

Ципрофлоксацин внутрь

0,25

0,5

6

Ципрофлоксацин внутривенно

0,20

50 мг на 1 л диализата

6

Другие антибиотики

Ванкомицин

1,0 в неделю

0,5-1,0 в неделю

Тейкопланин

0,8, а затем 0,4 в неделю

20 мг на 1 л диализата

Ко-тримоксазол

2-5 мг/кг

2-5 мг/кг

48

Метронидазол

0,25-0,5

0,25-0,5

Хлорамфеникол

0,25-0,75

0,25-0,75

Противогрибковые препараты

Амфотерицин В

0,03-0,07

Интраконазол

0,2-0,6

0,2-0,6

Кетоконазол

0,2

0,2

Миконазол

0,6-0,8

0,6-0,8

Флуконазол

0,2

Флуцитозин

2,5

Противовирусные препараты

Ацикловир

5-10 мг/кг

Зидовудин

0,1

0,1

12

Список литературы

Amsden G.W., Schentag J.J. Tables of antimicrobial agent pharmacology. In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., еds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. p.566-89.

Kampf D. Dosierungstabellen bei Niereninsuffizienz. In: Heizmann, W.R., Trautmann, M., Marre, R., еds. Antiinfektiose Chemotherapie. Stuttgart: WVG;1996. p.443-53.

Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. Dosage of antimicrobial drugs in adult patients with renal impairment. In: The Sanford Guide to Antimicrobial Chemotherapy. 28th ed. Vienna: Antimicrobial Therapy Inc.; 1999. p.117-21.

Bartlett J.G. In: Bartlett J.C., editor Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. p.60-77.

Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nefron 1976;16:31-41.

Schvartz G.J., Haycock G.B., Edalmann C.M., Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976;58:259-63.

Похожие работы:

  • Сборник тестовых заданий по фармакологии

    Книга >> Медицина, здоровье
    ... антибиотиком является синтетическим химиотерапевтическим средством нарушает функцию почек нарушает функцию ... пациента 19 ... : в правом подреберье опоясывающая ... гипотонии нарушении функции почек все ... Фармакокинетика изучает: 1. дозирование лекарственных веществ 2. ...
  • Литература - Терапия (лекции по кардиологии)

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... как правило дистрофическими ... санации назначаются антибиотики, хирургическое, ... инвалидизация пациента. ... креатинина (вследствие нарушения функции почек). 3. Анализ ... по диете. Раннее выявление и диагностика. Борьба с избыточным весом. Адекватная дозированная ...
  • Фармакокинетика и фармакодинамика антибактериальных препаратов

    Курсовая работа >> Медицина, здоровье
    ... время как при нарушенной функции почек требуется коррекция режима дозирования с учетом степени ... с агликоновой частью молекулы (как правило, производные циклогексана) гликозидной связью. ... n = 28) M±m Антибиотик Число пациентов Сыворотка, мкг/мл Смешанная ...
  • Определение рационального метода лечения на основе истории болезни

    Курсовая работа >> Медицина, здоровье
    ... функция и правого ... функции почек, степени ХПН. Следует учитывать нефротоксичность антибиотиков ... нарушении функции почек биодоступность не изменяется, но может уменьшаться скорость экскреции метаболитов. У пациентов ... чувствительностью. Режим дозирования и дозы: ...
  • Антиаритмические средства

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... гипертензии; выраженная гипертрофия правого желудочка (за исключением ... артерий. У пациентов с нарушениями функции почек может потребоваться коррекция режима дозирования. Перед ... перед введением в аэрозолях антибиотиков, муколитических средств, ГКС, ...
  • Фармакология лекарственных веществ

    Учебное пособие >> Медицина, здоровье
    ... риска: - пациенты с нарушениями функции печени и почек - пациенты, принимающие несколько ... прерывистую схему дозирования (безнитратный период ... антибиотикам резистентность существенно ниже. При неэффективности использованной схемы эрадикации ее, как правило ...
  • Избранные лекции по фармакологии и клинической фармакологии

    Учебное пособие >> Медицина, здоровье
    ... к выраженному нарушению функции печени. Нестероидные ... в виде дозированного аэрозоля и ... пациентом, - возраст, локали зация инфекции, функции печени и почек ... антибиотиков вследствие первоначально неоправданно ши-рокого их использования. Устойчивость, как правило ...
  • Педиатрия

    Шпаргалка >> Медицина, здоровье
    ... ряда пациентов развитию геморрагического ... на восстановление нарушенных функций; дозированные физические нагрузки; ... резких нарушений функции почек, раннего атеросклероза и сердечных нарушений. Своевременное ... при котором антибиотики, как правило, неэффективны. ...
  • Фармакология

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... и салбутамол. _.Дозированные аэрозоли (салбутамол выпускается ... гемодинамики у пациента). 2 Нарушение канальцевой реабсорбции ... при нарушении функции почек, черепномозговых ... правило менее токсичны При монотерапии быстро развивается устойчивость 1.1 Антибиотики ...
  • Особенности патологического и эпизоотического процессов при уролитиазе кошек и собак в условиях мегаполиса и контроль за их проявлением

    Реферат >> Ветеринария
    ... дозирование ... нарушения функций почек, обусловленное расстройством в них кровообращения и нарушение лимфотока (Тареева И.Е.,1985). При нарушение ... пациентам с существенным снижением функции почек ... Исследование правой почки ... введенные антибиотики растворятся ...