Реферат : История болезни: сальмонеллез 


Полнотекстовый поиск по базе:

Главная >> Реферат >> Медицина, здоровье


История болезни: сальмонеллез




Министерство здравоохранения Российской Федерации

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Заведующий кафедрой – профессор, д.м.н. Лепехин А. В.

История болезни

Куратор: студент 5 курса ЛФ гр. 1515

Заподовников Андрей Константинович

Дата поступления: 15 мая 2000 г.

Возраст: 20 лет

Вес: 68 кг

Рост: 186 см

Семейное положение: не женат

Профессия и место работы: студент X курса ТГАСУ, дорожно-строительный факультет

Диагноз клинический:

Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

Осложнения: отсутствуют

II. Анамнез данного заболевания.

( anamnesis morbi ):

1. Жалобы при поступлении:

жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:

12 мая (Пт) во время обеденного перерыва в буфете университета съел пирожное с белковым кремом, запил соком из только что откупоренной упаковки. Дома около 18 часов почувствовал недомогание, измерил температуру тела — 37,5 С. Самостоятельно выпил по 1 таблетке ампициллина и ацетилсалициловой кислоты. Самочувствие улучшилось, температура снизилась до 36,6 С. Ночью спал хорошо.

13 мая утром температура тела — 36,6 С, позавтракал свежим борщом. В 13 часов вновь появилось недомогание, температура — 37,5С, в 18:00 — 38,5С. По совету матери пациент сделал себе инъекцию ампициллина, после чего температура на непродолжительное время снизилась до 37,5С. Однако в 23 часа у больного появился озноб, температура — 40С. Была вызвана бригада “Скорой медицинской помощи”, врачи которой поставили диагноз — ОРЗ и сделали внутримышечную инъекцию анальгина с димедролом. Температура тела пациента снизилась до 37,5С. Ближе к 1 часу ночи началась диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно объем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут.

14 мая пациент проконсультировался у знакомого хирурга, который отверг хирургическую патологию и назначил принимать отвар коры дуба, левомицетин, нистатин. В течение суток лечение не привело к какому-либо улучшению. Вечером — однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей.

15 мая больной обратился в госпитальные терапевтические клиники, где был поставлен диагноз — острая дизентерия, после чего пациент был госпитализирован в инфекционное отделение городской больницы №3, где в настоящее время проходит курс лечения.

Эпидемиологический анамнез.

Пациент проживает в благоустроенной квартире (горячая\ холодная вода\ канализация). Домашние животные — кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает — мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка — индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Из возможных источников заражения подозревает только съеденное в буфете пирожное с белковым кремом, а также не вымытые руки перед этим. В окружении больного никого с подобными симптомами нет.

“Рыбный анамнез” — часто употребляет речную рыбу в вареном и жареном виде.

Эпидемиологическое заключение:

1. Источник заражения — не выявлен.

2. Механизм заражения — фекально-оральный;

путь заражения — алиментарный;

факторы передачи — продукты питания, грязные руки.

III. Анамнез жизни

( anamnesis vitae ):

Пациент — единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни — корь, ветряная оспа.

Окончил среднеобразовательную школу. В настоящее время — студент 4 курса дорожно-строительного факультета ТГАСУ.

1996 г. — перелом левой лучевой кости.

Оперативных вмешательств не переносил.

Хронические заболевания отрицает.

Социально-бытовой

Пациент материально обеспечен удовлетворительно, длительное время проживает в благоустроенном жилье. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредных привычек – нет.

Семейный.

Родители: отец — 48 лет, инженер и мать — 49 лет, медсестра, — здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына.

III. Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций у больного и не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлеттворительно.

IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.

Status praesens.

1. При поступлении:

Состояние средней степени тяжести

Температура тела — 38,6С

Пульс — 110 \ мин

Кожа — горячая, умеренной влажности, тургор сохранен, чистая

Язык — обложен белым налетом

Живот — обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.

Печень — нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги

Стул — учащеный до 10 раз\ день, необильный, не зловонный, с примесью слизи.

2. На день курации (22.05.2000)

Рост - 186см

Вес - 68 кг

Температура тела - 36.7 С

Положение – активное.

Пропорциональность развития - пропорционально

Общее состояние – удовлетворительное.

Состояние кожи - теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность

Подкожная клетчатка - выражена слабо

Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая

Исследование полости рта - язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены

Выражение лица - нормальное

Сознание - ясное

Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт

Лимфатические узлы - не увеличены

Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная

Череп - деформаций нет

Грудная клетка -астенической формы

Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет

Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен

Ногти - прозрачные, прочные

Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.

ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое дыхание — свободное

Частота дыхания - 20 движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5

равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - брюшной

Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный

Окружность грудной клетки:

при спокойном дыхании

90 см

при глубоком вдохе

91 см

при глубоком выдохе

89 см

Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах нормы

Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 8см

Аускультация легких:

- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.

- над трахеей выслушивается бронхиальное дыхание:

- над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет

Пальпация верхушечного толчка - не пальпируется

Перкуссия сердца:

границы

относительной тупости

абсолютной тупости

левая

0.5 см кнаружи от левой ср.ключичной линии

правая

1 см не дойдя правого края грудины

левый край грудины

верхняя

3 ребро по левой парастернальной линии

4 ребро по левой парастернальной линии

высота правого атриовазального угла

3 реберный хрящ справа

ширина сосуд. пучка

6 см

Аускультация сердца:

1. Тоны не усилены, неритмичные, соотношение сохранено

2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии — равное

Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнару жено

Пульс : на лучевой артерии — ритмичный, частота — 72 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

Артериальное кровяное давление:

на правой руке

на левой руке

систолическое

140 мм.рт.ст.

135 мм.рт.ст.

диастолическое

90 мм.рт.ст.

90 мм.рт.ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - обложен бело-желтым налетом;

Живот - нормальной формы,недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки

При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет

Желудок:

Видимой перистальтики - нет

Определение нижней границы:

- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна

Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно

Поджелудочная железа не пальпируется

Печень:

-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги

- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая

- границы печени:

1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро

2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги

3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка

4. левая — совпадает с левой парастернальной линией

Размеры печени по М.Г.Курлову:

- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см

- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см

Селезенка:

- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)

- нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии)

- задний верхний полюс - по лопаточной линии

- передний нижний полюс - 5 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку поперечник ( верхняя — нижняя граница) — 7 см длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 11 см

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный

Пальпация почек - не пальпируются

Дизурические явления — нет

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Интеллект - не снижен

Настроение - устойчивое

Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности

Головные боли, головокружение - не отмечено

Сон - удовлетворительный

Речь - без нарушений

Координация движений - сохранена

Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза не выявлено.

Предварительный диагноз.

На основании анамнеза, данных объективного обследования выделены следующие синдромы:

1. Синдром общей интоксикации

из анамнеза — слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит из объективных данных — при поступлении температура тела 38,6С

2. Гастроэнтероколитический синдром

синдром гастрита — тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей синдром энтерита — обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха стул вначале диареи синдром колита — жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи; легкая болезненность в левой подвздошной области при поступлении из объективного статуса : живот обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.

Наличие этих двух синдромов возможно при различных кишечных инфекциях, сопровождающихся синдромом диареи, поэтому необходимо провести дифференциально-диагностический поиск между наиболее вероятными.

1. Пищевая токсикоинфекция.

а) Вызванная стафиллококком

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

острое, бурное, инкуб.период — 30 -60 мин

острое, через1,5 сут. от вероятного заражения

ведущие синдромы

гастрит (резкая боль в эпигастрии), общий токсикоз (быстро прогрессирующая слабость, адинамия, похолодание конечностей)

гастроэнтероколит, умеренная интоксикация

рвота

неукротимая

однократная

температура тела

нормальная, не соответствует тяжести токсикоза

38,6С — соответствует тяжести состояния

нарушение стула

не постоянно (кратковременная диарея 1- 5 раз\ сутки, без патологических примесей)

жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи

эпидемиология

заболеваемость — в течение всего года; источник — люди, страдающие гнойными инфекциями (панариции, фуфункулез); животные, болеющие маститами

в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции

б) Вызванная условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей,)

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

менее бурное,инкуб.период 1-3 ч, умеренная интоксикация (легкое недомогание, дискомфорт в эпигастрии)

острое, через1,5 сут. от вероятного заражения

ведущие синдромы

доминирование энтеритного с-ма по мере стихания гастритного

гастроэнтероколит, умеренная интоксикация

динамика состояния

через 1- 2 ч — тупые боли в эпигастрии, тошнота, рвота;

еще через 0,5 -1,5 ч — схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, заканчивающиеся дефекацией

тяжесть в эпигастрии, однократная рвота ж.содержимым во 2-е сутки болезни, отсутствие тенезмов

температура тела

субфебрильная, озноб только вначале

38,6С

нарушение стула

вначале — обильные, зловонные

далее — жидкий, кровянистый

вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи

эпидемиология

заболеваемость — весь год, пищевой путь передачи

алиментарный путь передачи

Заключение: наличие у больного пищевой токсикоинфекцией маловероятно.

2. Холера

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

отсутствие интоксикации и болевого синдрома

умеренная интоксикация, тяжесть в эпигастрии, легкая болезненность в левой подвздошной области

ведущие синдромы

доминирование энтеритного с-ма и обезвоживания

интоксикация и гастроэнтероколит

динамика состояния

при нарастании токсикоза присоединяется рвота, быстро развивается обезвоживание и нарушение электролитного обмена (судороги)

отсутствие обезвоживания и судорог

температура тела

нормальная

38,6С

нарушение стула

обильный, водянистый, быстро теряет каловый характер, приобретая вид “рисового отвара”, без запаха

вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи

эпидемиология

сапроноз, летне-осенняя сезонность; склонность к эпидемическому распространению; ведущий путь передачи — водный

отсутствие в городе вспышки холеры

Заключение —заболевание пациента холерой исключается

3. Энтеропатогенный тип эшерихиоза

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

острое, интоксикация, инкуб. период — 1- 2 дня

острое, через1,5 сут. от вероятного заражения

ведущие синдромы

доминирование гастроэнтеритического с-ма

гастроэнтероколит, умеренная интоксикация

температура тела

повышена до 38 -38,5С

38,6С

нарушение стула

до 3 - 5раз\ день, жидкий, иногда с примесью слизи и крови. Тенезмы — редко

вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи

эпидемиология

антропоноз; наибольшая эпид.опасность — больной в остром периоде болезни

в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции

Заключение — клиническая картина заболевания пациента схожа с клиникой эшерихиоза, однако отсутствие контакта с больным в острой фазе эшерихиоза делает диагноз “эшерихиоз” маловероятным. Требуется лабораторное заключение.

4. Иерсиниоз

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

острое, выраженная интоксикация, инкуб. период — 1- 2 дня

острое, через1,5 сут. от вероятного заражения

ведущие синдромы

нет; широкий полиморфизм клинических проявлений (экзантема, артралгии, полиаденопатии, с-м ангины и др.)

гастроэнтероколит, умеренная интоксикация

температура тела

повышена до 38 -39С, озноб

38,6С

динамика

нарушениям со стороны ЖКТ предшествует выраженная интоксикация.Затем — сильные боли в животе (илеоцекальная обл.), при глуб.пальпации — стенки толст.кишки на отдельных участках уплотнены и болезненные

отсутствие болей в илеоцекал.области. При пальпации — легкая болезненность в левой подвздошн. области, спазмированная сигмовидная кишка

нарушение стула

до 10 -15раз\ день, жидкий, зловонный

вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи

эпидемиология

сезонность, групповые случаи, употребление в пищу корнеплодов (капуста, морковь из овощехранилища)

отсутствие вспышки заболевания; пациент не употреблял корнеплоды

Заключение — явное отсутствие полиморфизма клинических явлений позволяет усомниться в наличии иерсиниоза у больного.

5. Дизентерия

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

инкуб. период — 2 -3 дня, медленно (около 2-х дней) нарастающая интоксикация,

острое, через1,5 сут. от вероятного заражения

ведущие синдромы

энтероколит

гастроэнтероколит, умеренная интоксикация

температура тела

повышена до 38 -39С, озноб

38,6С

динамика

присоединение диареи ( и, возможно, рвоты) через несколько часов после возникновения интоксикации. Периодически — режущие боли внизу живота с позывами на дефекацию; ощущение неполного освобождения кишечника после дефекации

тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым, отсутствие тенезмов и болей внизу живота

нарушение стула

в 1-й день — обильный, пенистый

со 2-3 дня — частый, скудный, с примесью слизи и прожилок крови (“ректальный плевок”)

вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи, отсутствие прожилок крови

эпидемиология

заболеваемость круглый год с повышением в летнее время

присутствует фактор грязных рук

Отсутствие тенезмов, прожилок крови в испражнениях при дефекации — данные за отсутствие выраженного колита, что характерно для дизентерии, однако другие аспекты клинической картины этого заболевания совпадают с клиникой нашего пациента.

Заключение — диагноз “дизентерия”возможен, необходимо лабораторное подтверждение.

6. Сальмонеллез

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

инкуб. период —12 -24 ч, остро нарастающая интоксикация (часы)

острое, через1,5 сут. от вероятного заражения

ведущие синдромы

интоксикация в начале, гастроэнтерит — позже, возможно обезвоживание

умеренная интоксикация, гастроэнтероколит

температура тела

повышена до 38 -39С, озноб

38,6С

динамика

появление разлитой боли в животе — в умбиликальной или эпигастральной областях

повторная рвота на протяжении 1-х суток

поражение сердечно-сосудистой системы (коллапс, экстрасистолы)

тяжесть в эпигастрии, однократная рвота в начале вторых суток болезни, отсутствие клиники поражения ССС.

нарушение стула

в начале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком

далее — скудный, бескаловый, с примесью слизи,

вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи

эпидемиология

высокая заболеваемость круглый год с повышением в теплое время

фактор передачи — яйца, яичные продукты, молоко и др.

в анамнезе — употребление яичного продукта (белковый крем), фактор грязных рук

Заключение — клиническая картина сальмонеллеза совпадает к клиникой нашего пациента по ключевым моментам, что делает диагноз “сальмонеллез” наиболее вероятным, однако для полного подтверждения необходимы данные лабораторных исследований.

Наличие у пациента учащенного стула до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С — признаки средней степени тяжести (стул 5 -10 раз\ сут, t =38-39С).

Предварительный клинический диагноз:

Сальмонеллез средней степени тяжести.

План обследования.

1. Общий анализ крови — для выявления характера воспаления

2. Биохимический анализ крови — для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения)

3. Копрологическое исследование — для изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; есть ли воспаление кишечника

4. Бактериологическое исследование кала — для получения копрокультуры

5. Общий анализ мочи — для выяснения функции почек (нет ли токсического поражения почек)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: (17. 05. 2000) норма

Гемоглобин 152г\ л 130-160 г\л

Эритроциты 4,3 * 1012 4-5*1012 в1л

СОЭ 35 мм\ ч 2-10 мм\ч

Лейкоциты: 6,3 * 109 4-9*109 в 1л

С/Я 39 % 47-72 %

П/Я 40% 2-5%

Моноциты 9% 3-11%

Лимфоциты 12% 19-37 %

Заключение: повышенная СОЭ (35 мм\ч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п\я = 40%)

Биохимический анализ крови: (17. 05. 2000 ) норма

Билирубин общ 5,0 мкмоль \ л 3.5 -19 мкмоль\ л

Билирубин непр 5,0 мкмоль\ л до 16,5 мкмоль\ л

Билирубин прям 0 мкмоль\ л 0 - 5,1 мкмоль\ л

Глюкоза 3,9 ммоль\ л 3.5 - 6.1 ммоль\ л

АсАТ 1,18 0,1-0,45 мкмоль\ (ч*мл)

АлАТ 0,59 0,1-0,68 мкмоль\ (ч*мл)

Тимол. проба 2,6 Ед 0 - 5 Ед

Заключение: повышение АсАТ более в 2 раза

Общий анализ мочи: ( 17. 05.2000 )

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Лейкоциты 4 -6 в поле зрения

Эритроциты 0 -1 в поле зрения, не изм

Белок 0,033 г\ л

Заключение: микролейкоцитурия

Копрограмма (17.05.2000)

слизь

лейкоциты сплошь

эритроциты 1 - 2 в поле зрения

крахмал ++

яйца глиста отриц.

Заключение: наличие крахмала, слизи и большое количество лейкоцитов указывают на воспалительный процесс в толстом кишечнике.

Бактериологический анализ кала (17.05.2000)

Заключение: выделен Salmonella enteritidis

Данные лабораторных исследований выявили отсутствие выраженных токсических изменений в печени и почках, наличие воспаления толстого кишечника (подтверждение колита), а также причину кишечной инфекции — Salmonella enteritidis, что вместе с характерной клинической картиной позволяет поставить окончательный клинический диагноз:

Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

ДНЕВНИК

22 мая.

Температура тела

36.2 С 0

Артериальное давление

140 \ 90 мм.рт.ст.

Состояние — удовлетворительное, пациент отмечает улучшение: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре. В настоящее время стул оформленный, 2 -3 раза в день.

Режим: общеклинический

Жалобы: умеренная слабость, повышенная утомляемость, поверхностный сон

Назначенное лечение:

1. Для приема внутрь:

с 16.05.2000

Обильное питье

Enterodesi

по 5,0 3 раза\ день до исчезновения интоксикации

Tab. Furazolidoni 0,05

по 2 таблетке 4 раза \ день после еды

Tab. Мezym-forte

по 1 таблетке 3 раза \ день

с 18.05.2000

Tab. Riboxini 0,2 obductae

по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды

Tab.Laevomycetini 0,25

по 2 таблетки 4 раза \ день после еды

2. Для парентерального введения:

16.05.2000

Sol. Glucosae 5%

Sol. Acidi ascorbinici 5%

400,0 внутривенно капельно

3,0 в системе с глюкозой

17.05.2000

Sol. Rheopolyglucini

400,0 внутривенно капельно

Sol. Haemodesi

400,0 внутривенно капельно

Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%

1,0 внутримышечно

18.05.2000

Sol. Glucosae 5%

Sol. Acidi ascorbinici 5%

400,0 внутривенно капельно

2,0 в системе с глюкозой

Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%

1,0 внутримышечно

Sol. Haemodesi

400,0 внутривенно капельно

Sol. Natrii chloridi 0,9%

400,0 внутривенно капельно

Sol. Panangini

10,0

Sol. Rheopolyglucini

200,0 внутривенно капельно

24 мая.

Температура тела

36.5 С 0

Артериальное давление

135 \ 95 мм.рт.ст.

Состояние — удовлетворительное, без выраженной динамики

Режим: общеклинический

Жалобы: легкая слабость, утомляемость, ночью спал глубоко, пациент отмечает улучшение аппетита

Пациент проходит назначенный курс лечения.

Обильное питье

Tab. Furazolidoni 0,05

по 2 таблетке 4 раза \ день после еды

Tab. Мezym-forte

по 1 таблетке 3 раза \ день

Tab. Riboxini 0,2 obductae

по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды

Tab.Laevomycetini 0,25

по 2 таблетки 4 раза \ день после еды

26 мая.

Температура тела

36.4 С 0

Артериальное давление

135 \ 85 мм.рт.ст.

Состояние — удовлетворительное, стул оформленный 2- 3 раза \день, пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна

Режим: общеклинический

Жалобы: отсутствуют

Больной проходит назначенный курс лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА.

Лечение заболевания:

1. Так как состояние пациента оценивается как средней степени тяжести, то показано:

промывание желудка с помощью желудочного зонда 2-3 л 2% раствора бикарбоната натрия (температура раствора 18 -20С ) госпитализация в стационар. Режим — постельный.

2. Так как форма сальмонеллеза локализованная — гастроэнтероколитическая, то необходимо отказаться от этиотропного лечения, а основным методом помощи будет патогенетическая терапия:

дезинтоксикация и регидратация

клиническая картина пациента указывает на обезвоживание, не превышающее I ст (до 3% от массы тела), что является показанием для пероральной регидратации.

Первичная регидратация с целью ликвидации имеющегося обезвоживания и интоксикации проводится в объеме 30 - 40 мл\ кг — 68 кг* 40 мл\ кг = 2800 мл с объемной скоростью введения 1,0 л\ час (за 2 - 4 часа )

Назначение: раствор “Глюкосолан” (“Оралит”) — 3.0 л,подогретый до 40 С, выпить за 3 - 4 часа Поддерживающая регидратация направлена на ликвидацию продолжающихся потерь жидкости и солей, сохраняющегося интоксикационного синдрома.

Назначение: обильное питье — 2 л в сут.

Для усиления дезинтоксикации и восстановления гемодинамики — синтетические коллоидные растворы:

Назначение

Recipe: Sol. Haemodesi — 400,0

Da tales doses № 3

Signa: 400,0 внутривенно капельно ежедневно до снятия интоксикационного синдрома

энтеросорбенты — для связывания инфекционных агрессоров в желудочно-кишечном тракте

Recipe: Enterodesi — 5,0

Da tales doses № 50

Signa: по 5,0 3 раза \ день до исчезновения интоксикации

ферментные препараты — для ускорения восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта

Recipe: Tab. Мezym-forte

Da tales doses № 50

Signa по 1 таблетке 3 раза \ день во время еды

витамин С — для повышения неспецифического иммунитета

Recipe: Sol. Acidi ascorbinici 0,1

Da tales doses № 20 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 3 р\ день после еды

Диета — стол №4 по Певзнеру:

- пища механически и химически щадящая

- исключают цельное молоко, тугоплавкие жиры (сало, сливочное масло), ограничивают употребление углеводов — из-за недостаточности лактазы и нарушения всасывания и переваривания жиров.

- рекомендуются — овсяные и рисовые каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели, творог, неострые сорта сыра

- диету расширять постепенно, по мере улучшения клинического состояния

Прогноз.

1. В отношении полного выздоровления — благоприятный

2. Возможные осложнения, опасные для жизни — маловероятны, т.к. заболевание протекает по локализованному варианту (гастроэнтероколитическая форма).

3. В отношении трудоспособности — полное восстановление трудоспособности

Выписка из стационара.

После полного клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала.

Сроки временной нетрудоспособности.

Независимо от профессии допуск к работе\ учебе сразу после выписки из стационара, без дополнительного обследования.

Диспансеризация.

Пациенту не показана, т.к. он не относится к декретированной группе населения (работники пищевой промышленности и приравненные к ним).

Рекомендации.

1. Соблюдение режима питания — регулярность, полноценность.

2. Диетическое питание — в течение 2-3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров (сало, сливочное масло).

3. Соблюдение правил личной гигиены.

4. На 2-6 мес освобождение от тяжелого физического труда, занятий интенсивным спортом, работы в неблагоприятных метеоусловиях.

ЭПИКРИЗ.

Больной поступил в инфекционное отделение городской больницы №3 15.05.2000 на 3 сутки заболевания.

При поступлении предъявлял жалобы:

жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

Из анамнеза заболевания:

Заболевание началось остро, через 1,5 суток после употребления 12.05.2000 пирожного с белковым кремом — предполагаемого источника заражения. Максимальная температура тела — 13.03 вечером (40С), однократная рвота. Ближе к 1 часу ночи началась диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно обьем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут. 14.05 — консультация хирурга. 15.05 — госпитализация в инфекционное отделение ГБ№3.

При поступлении — состояние средней степени тяжести, t= 38,6С, пульс 110 уд\ мин., при глубокой пальпации живота — умеренная болезненностьв левой повздошной области, спазимрованная сигмовидная кишка.

Эпидемиологическое заключение:

1. Источник заражения — не выявлен.

2. Механизм заражения — фекально-оральный;

путь заражения — алиментарный;

факторы передачи — продукты питания, грязные руки.

Из семейного анамнеза: родители здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына.

Аллергический анамнез спокоен.

Объективный статус — без особенностей.

В процессе постановки диагноза возникла необходимость продифференцировать состояние пациента между следующими заболеваниями:

1. Пищевой токсикоинфекцией

2. Холерой

3.Иерсиниозом

4. Эшерихиозом

5.Дизентерией

6.Сальмонеллезом

На основании клинической картины и лабораторных данных (выделен Salmonella enteritidis) поставлен

Диагноз клинический:

Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

Во время настоящей госпитализации получал лечение по следующей программе:

1. Для приема внутрь:

с 16.05.2000

Обильное питье

Enterodesi

по 5,0 3 раза\ день до исчезновения интоксикации

Tab. Furazolidoni 0,05

по 2 таблетке 4 раза \ день после еды

Tab. Мezym-forte

по 1 таблетке 3 раза \ день

с 18.05.2000

Tab. Riboxini 0,2 obductae

по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды

Tab.Laevomycetini 0,25

по 2 таблетки 4 раза \ день после еды

2. Для парентерального введения:

16.05.2000

Sol. Glucosae 5%

Sol. Acidi ascorbinici 5%

400,0 внутривенно капельно

3,0 в системе с глюкозой

17.05.2000

Sol. Rheopolyglucini

400,0 внутривенно капельно

Sol. Haemodesi

400,0 внутривенно капельно

Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%

1,0 внутримышечно

18.05.2000

Sol. Glucosae 5%

Sol. Acidi ascorbinici 5%

400,0 внутривенно капельно

2,0 в системе с глюкозой

Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%

1,0 внутримышечно

Sol. Haemodesi

400,0 внутривенно капельно

Sol. Natrii chloridi 0,9%

400,0 внутривенно капельно

Sol. Panangini

10,0

Sol. Rheopolyglucini

200,0 внутривенно капельно

Во время пребывания в стационаре отмечено улучшение состояния больного : прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре, появление оформленногостула 2 -3 раза в день. Пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна.

В настоящее время пациент продолжает лечение в стационаре.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Н.Д. Ящук, Ю.Я. Венгеров; Лекции по инфекционным болезням, в 2-х томах. Издательство “Медицина” Москва 1999.

2. Е.П. Шувалова; Инфекционные болезни, Издательство “Медицина” Москва 1990

3. В.С. Васильев, В.И. Комар, В.М. Цыркунов; Практика инфекциониста, Издательство “Вышейшая школа” Минск 1993

4. М.Д. Машковский; Лекарственные средства, Издательство “Медицина” Москва 1988

Похожие работы: