Реферат : Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит 


Полнотекстовый поиск по базе:

Главная >> Реферат >> Медицина, здоровье


Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит




БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит»

МИНСК, 2008

Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит

Инфекция мочевых путей – общий термин для обозначения воспалительного процесса, локализующегося в разных отделах мочевыделительной системы (осложненного, неосложненного, рецидивирующего).

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, развивающееся первоначально в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и распространяющееся в дальнейшем на тубулоинтерстиций (мозговой слой) и корковое вещество почек.

ЭТИОЛОГИЯ

  • (!) Escherichia coli;

  • Enterococcus spp.;

  • Chlamydia;

  • Staphylococcus;

  • Streptococcus;

  • Proteus;

  • Pseudomonas aeruginosae;

  • смешанная флора.

В целом, грам– флора преобладает над грам+ (80% пиелонефрита).

Пути инфицирования почек:

  • основной – восходящая инфекция;

  • гематогенный – исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.

У женщин и девочек:

  • анатомические особенности мочеполовой системы (болеют в 8 раз чаще);

  • интенсивная половая жизнь (у монашек в 12 раз реже);

  • изменение в период менопаузы вагинальной флоры с уменьшением числа лактобактерий и их заменой Escherichia coli, обусловленной снижением продукции эстрогенов.

У мужчин пиелонефрит чаще развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, связанной с ДГПЖ и др.

Чаще болеют:

1. Дети до 7 лет (анатомические особенности развития).

2. Девушки и женщины 18-30 лет с началом половой жизни, беременностью или родами.

3. Женщины в период менопаузы (снижение уровня эстрогенов).

4. Мужчины в пожилом возрасте (ДГПЖ).

5. При МКБ – в любом возрасте, как мужчины, так и женщины.

Способствующие факторы:

  • МКБ;

  • аномалии развития мочевыделительной системы, нефроптоз;

  • ДГПЖ;

  • заболевания в близлежащих органах (колит, аднексит, аппендицит, простатит);

  • общие заболевания (СД, ожирение);

  • беременность;

  • (!) функциональные нарушения мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), особенно при переполненном мочевом пузыре.

Наиболее важные причины перехода острого инфекционного воспалительного процесса в хронический:

  • имеющиеся причины нарушения оттока мочи;

  • неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита;

  • образование L-форм бактерий;

  • хронические сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит и др.);

  • иммунодефицитные состояния.

ПАТОГЕНЕЗ

Основные факторы:

  • нарушения уродинамики (органические и функциональные) – рефлюксы;

  • иммунологические нарушения;

  • интерстициальный нефрит.

Фазы хронического пиелонефрита:

  • обострение (активный воспалительный процесс);

  • латентное течение;

  • ремиссия или клиническое выздоровление.

Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это, в конечном итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустороннем процессе – к ХПН.

Стадии развития воспалительного процесса:

Первая стадия: лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, атрофия канальцев (преимущественное поражение канальцев).

Вторая стадия: рубцово-склеротический процесс, гиалинизация и запустевание клубочков; гибель дистальных отделов нефронов, облитерация сосудов.

Третья стадия: почти полное замещение почечной ткани рубцовой соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).

КЛИНИКА

Синдромы:

  • интоксикационный (лихорадка, ломота, познабливание, слабость, снижение работоспособности, могут быть свечки температуры, особенно при МКБ, но чаще субфебрильная);

  • болевой (постоянная тупая боль в поясничной области, чаще односторонняя);

  • нарушенного диуреза (дизурические расстройства – учащенное и болезненное мочеиспускание, – умеренная полиурия, т.к. поражаются канальцы);

  • мочевой (протеинурия до 1 г/л, лейкоцитурия, гематурия);

  • артериальной гипертензии (повышение АД, головные боли, головокружения); на ранних стадиях АГ у 10-15%, на поздних – у 40-50% больных; мозговой слой почек синтезирует депрессорные простагландины, а при его воспалении их продукция снижается;

  • ХПН на фоне вторично сморщенной почки.

В поздних стадиях пиелонефрит может проявляться общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита (связано как с инфекцией, так и с накоплением шлаков при ХПН).

Больные отмечают:

  • неприятный вкус во рту, особенно по утрам;

  • давящие боли в эпигастральной области;

  • неустойчивость стула, метеоризм

  • тупые ноющие боли в поясничной области.

  • снижение функции почек → жажда, сухость во рту, никтурия, полиурия;

  • кожные покровы суховаты, бледны, с желто-серым оттенком;

  • нередко анемия (из-за хронической интоксикации нарушается синтез гемоглобина, а также из-за поражения почек там снижается выработка эритропоэтина, а у женщин может еще быть дефицит железа) и артериальная гипертензия;

  • одышка (гипертензия + анемия).

ДИАГНОСТИКА

Обязательные лабораторные исследования:

  • ОАМ – лейкоцитурия, умеренная протеинурия, эритроцитурия;

  • анализ мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому – преобладает лейкоцитурия, а не эритроцитурия;

  • посев мочи – бактериурия (бактериальное число 105 и больше в 1 мл (мм3) мочи);

  • функциональная проба по Зимницкому (раннее появление гипостенурии (максимум плотности не более 1016), изостенурии (суточные колебания плотности не более 7) вследствие поражения канальцев;

  • повышение креатинина и мочевины в крови при развитии ХПН.

Инструментальные исследования:

1) Радиоизотопная ренография: асимметрия в поражении почек, нарушение экскреторного сегмента.

2) Рентгенологическое исследование – экскреторная урография: признаки поражения ЧЛС. Если нет нарушений уродинамики, то это – первичный пиелонефрит и лечится терапевтами, если есть нарушения уродинамики, то он вторичный и лечится урологами.

3) УЗИ – выявляет аномалии развития почек, конкременты.

4) Биопсия почек – выявление прямых признаков пиелонефрита (лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев).

ЛЕЧЕНИЕ

Основные задачи при лечении пиелонефрита:

  • устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения;

  • назначение антибактериальных или химиопрепаратов с учетом данных антибиотикограммы;

  • повышение иммунной реактивности организма.

Составляющие лечения:

  • диета: обильное питье (количество мочи не менее 2 л/сут), жидкость ограничивать только при затруднениях к оттоку мочи.

  • санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес, холецистит, аднексит и т.п.);

  • этиотропная терапия;

  • фитотерапия;

  • симптоматическое лечение (гипотензивные препараты и др.).

Этиотропная терапия:

  • антибиотики (пенициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений), исключая нефротоксичные;

  • макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, макропен, эритромицин);

  • фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин);

  • доксициклин;

  • левомицетин;

  • производные пипемидиновой кислоты (палин, пимидель);

  • сульфаниламиды: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол-480);

  • нитрофураны (фурагин, фурадонин);

  • аминогликозиды (нефротоксичны, применяются в стационаре).

Лечение тяжелого пиелонефрита:

  • в/в или в/м цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз;

  • при септических состояниях, сопутствующих пиелонефриту, – карбапенемы (тиенам или меропенем по 500 мг 3 раза в сутки);

  • но: нет единства взглядов: применять 1) схемы длительной терапии со сменой препаратов («роторные схемы») через 10-14 дней или 2) схемы с относительно коротким сроком терапии.

Нерационально:

  • ампициллин, амоксициллин, ампиокс – высокая устойчивость к ним уропатогенных штаммов Escherichia coli;

  • цефалоспорины I поколения – слабо активны в отношении Escherichia coli;

  • нитроксолин – эффективность не доказана;

  • хлорамфеникол – высокотоксичен;

  • отмечается рост резистентности к сульфаниламидам (в частности, к ко-тримоксазолу: его назначать только в случае чувствительности выделенных штаммов);

  • аминогликозиды – нефро- и ототоксичны: назначать только в условиях стационара.

Но: антибактериальные препараты способны вызвать тяжелые побочные эффекты, в т.ч. интерстициальный нефрит, тубулярный (потенциально обратим) и кортикальный (необратим) некроз почек.

Лечение хронического пиелонефрита вне обострения:

  • терапию проводят до исчезновения бактерий, а затем в течение 3-6 месяцев прерывистая антибактериальная терапия (по 10 дней каждого месяца), в интервалах между циклами (оставшиеся 20 дней) – лекарственные травы;

  • в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение у питьевых источников (Моршень, Украина)

Фитотерапия хронического пиелонефрита:

Мочегонный эффект:

  • толокнянка,

  • лист брусничника,

  • полевой хвощ,

  • земляничник,

  • ягоды можжевельника,

  • ромашка аптечная,

  • трава и корень петрушки.

Противовоспалительный эффект (можно и при ГН):

  • зверобой,

  • лист и почки березы,

  • подорожник,

  • календула,

  • эвкалипт,

  • ягоды клюквы,

  • брусника,

  • ромашка аптечная.

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) – это мультифакториальное (не бактериальное!) заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, отличное от гломеруло- (не поражаются почечные клубочки) и пиелонефрита (нет инфекции).

ТИН бывает острым и хроническим, а по патогенезу – иммунным (чаще) и неиммунным.

ЭТИОЛОГИЯ

  • воздействие лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, НПВП, барбитураты, каптоприл, циметидин, диуретики, аллопуринол, лечебные сыворотки, вакцины (иммунный ТИН));

  • блокада канальцев мочевой кислотой или введение в кровь рентгеноконтрастных веществ (неиммунный ТИН).

ПАТОГЕНЕЗ

Развивается своеобразная реакции на лекарственные средства в виде отека, гранулематозной инфильтрации интерстиция почек, сдавливаются канальцы и сосуды, появляются дистрофические изменения в канальцах вплоть до очаговых некрозов.

КЛИНИКА

  • на фоне приема лекарственного средства (95%) у больного внезапно могут появиться:

  • отеки,

  • гипертензия,

  • протеинурия, гематурия;

  • диурез не снижается, а наоборот – возникает полиурия и на ее фоне – ОПН с повышением уровня креатинина, мочевины;

  • признаков уремии обычно нет;

  • очень характерны электролитные сдвиги – ГИПОкалиемия и гипонатриемия;

  • из-за полиурии удельный вес мочи всегда снижен.

Самый частый вариант – анальгетическая нефропатия:

  • важная причина почечной недостаточности и результат длительного потребления комбинации анальгетиков, обычно фенацетина и ацетилсалициловой кислоты;

  • болеют обычно женщины с головной болью, анемией и симптомами нарушения функций ЖКТ;

  • функция почек стабилизируется с полным прекращением приема медикаментов.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные данные:

  • эозинофилия – типичный признак (6-8%);

  • в анализе мочи – преобладают эритроциты, возможна пиурия, может быть очень малая протеинурия;

  • функция почек обычно восстанавливается после отмены повреждающего лекарственного средства, и большинство больных выздоравливают; при повторном применении данного ЛС не исключена хронизация.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • обратить внимание на рост креатинина при полиурии, отсутствие обычных рутинных причин ОПН;

  • решающим методом диагностики является БИОПСИЯ ПОЧЕК (отек и инфильтрация интерстиция, изменения канальцев и интактные клубочки).

ЛЕЧЕНИЕ ТИН

  • отмена лекарственного средства, вызвавшего заболевание;

  • максимальное исключение других лекарственных средств;

  • назначение антигистаминных препаратов;

  • ГКС – при остром ТИН (20-30 мг преднизолона на несколько недель с постепенным снижением дозы);

  • при ХПН лучше всего трансплантация почки.

ЛИТЕРАТУРА

Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

Похожие работы:

  • Тубулоинтерстициальный нефрит у детей

    Курсовая работа >> Медицина, здоровье
    1. Тубулоинтерстициальный нефрит Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) - это острое или хроническое абактериальное неспецифическое ... симптомы Грипп, ОРЗ, цистит, пиелонефрит Тубулоинтерстициальный нефрит Диагностический протокол 1. Анализ анамнестических ...
  • Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... % больных обнаруживаются злокачественные новообразования. Хронический бактериальный пиелонефрит (хронический бактериальный тубулоинтерстициальный нефрит). Хроническое, негомогенное, часто двустороннее гнойное ...
  • Пиелонефрит у детей

    Контрольная работа >> Медицина, здоровье
    ... характеризующееся преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани почек и ... . Апостематозный нефрит При апостематозном нефрите почка увеличена ... схеме приема. 5. Хронический пиелонефрит Хронический пиелонефрит развивается в результате нелеченного ...
  • Диагностика протеинурии и лейкоцитурии

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... дерматомиозите, а также системных васкулитах. Тубулоинтерстициальный нефрит При интерстициальном нефрите обязательным клиническим проявлением является ... и интоксикационный синдромы. Крайне редко хронический пиелонефрит не сопровождается люмбалгией. По нашим ...
  • Острая почечная недостаточность

    Курсовая работа >> Медицина, здоровье
    ... почке, сахарном диабете, при хронических тубулоинтерстициальных нефропатиях (особенно при применении ... пигментами; кристаллами;  острый тубулоинтерстициальный нефрит: o лекарственный; o инфекционный;  острый пиелонефрит;  некротический папиллит;  ...
  • Дифференциальная диагностика гематурии

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... Саркоидоз и поражение почек Интерстициальный нефрит вследствие фитотерапии Тубулоинтерстициальный нефрит и увеит (ТИНУ синдром) ... данные). Неправильная трактовка причины гематурии (хронический пиелонефрит, отсутствие трактовки). Отказ от эндоскопического ...
  • Диагностика полиурии и артериальной гипертензии

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... артериальной гипертензии Хронический интерстициальный нефрит Наиболее сложным является ... сложности возникают при хроническом пиелонефрите. При данном ... юкстагломерулярного аппарата и тубулоинтерстициального фиброза с гибелью простагландинсинтезирующих ...
  • Литература - Терапия (лекции по кардиологии)

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... % пиелонефрит 70% реноваскулярная гипертония 68% сахарный диабет с гипертонией 64% хронический тубулоинтерстициальный нефрит 72 ... была заподозрена почечная патология ( хронический пиелонефрит, гломерулонефрит). Однако учитывая субфебрилитет возникла ...
  • Инфекционный эндокардит: особенности течения, клиники и лечения

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... массами, так и септическая) и острый тубулоинтерстициальный нефрит лекарственного происхождения, возникающий при использовании ... наличием очагов хронической инфекции (хронический пиелонефрит, калькулезный холецистит и др.), хронической патологии желудочно- ...
  • Дифференциальная диагностика нефротического синдрома при редких заболеваниях

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... гипертрофией подоцитов, дилатацией канальцев, тубулоинтерстициальным фиброзом. Диффузный мезангиальный склероз, ... системной склеродермии, пиелонефрите, интерстициальном нефрите, гипертоническом нефроангиосклерозе. Наиболее часто хронический гломерулонефрит, ...