Реферат : Плазмоцитома. Лимфогранулематоз. Миелоприлиферативные заболевания 


Полнотекстовый поиск по базе:

Главная >> Реферат >> Медицина, здоровье


Плазмоцитома. Лимфогранулематоз. Миелоприлиферативные заболевания




БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Плазмоцитома. Лимфогранулематоз. Миелоприлиферативные заболевания»

МИНСК, 2008

Плазмоцитома

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • самая распространенная из вышеперечисленных – множественная миелома (плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) (10-15%);

  • летальность = 18%;

  • М: Ж = 1: 1.

Способствуют:

  • генетическая предрасположенность;

  • дефекты Т-клеточной супрессии;

  • влияние хронической антигенной стимуляции;

  • повреждение генома: радиация, химия (в т.ч. ЛС), вирусы.

КЛИНИКА

Клиническая характеристика плазмоцитомы:

  • 1) Моноклональный Ig:

  • в 70% случаев – это IgG;

  • в 20% случаев – IgA;

  • в 5% – L-цепи.

  • 2) Повреждения костей и гиперкальциемия:

  • остеопороз и литические повреждения кости из-за усиления резорбции;

  • частые патологические переломы, особенно позвоночника;

  • при уровне кальция 2,6-3,5 ммоль – легкая форма, более 3,5 ммоль – токсическая форма (необходим прием внутрь более 3 л минеральной воды + NaCl + форсированный диурез).

  • 3) Почечные нарушения:

  • миеломный белок (легкие цепи) накапливается в почечных канальцах и реабсорбируется клетками почечных канальцев, вызывая их повреждение;

  • гиперкальциемия может вызвать повреждение почек;

  • при плазмоцитоме может присутствовать амилоид, вызывающий повреждение клубочков.

  • 4) Инфекция:

  • пациенты с миеломой плохо продуцируют антитела при стимуляции антигеном, что ведет к повышению риска развития инфекций, особенно инкапсулированными бактериями;

  • заполнение КМ миеломными клетками может приводить к нейтропении;

  • химиотерапия, используемая для лечения миеломы, может вызывать нейтропению.

  • 5) Вторичная подагра.

  • 6) Полинейропатия.

Фазы:

  • бессимптомная (вялотекущая);

  • симптоматическая:

  • активная,

  • ремиссии (1-3 года),

  • рецидивы;

  • рефрактерный рецидив.

Лабораторные показатели при плазмоцитоме:

  • общий белок: увеличен за счет г-глобулиновой фракции (не столь увеличен при протеинурии);

  • М-градиент во фракции г-глобулинов (миеломный моноклональный белок);

  • очень высокая СОЭ;

  • гиперкальциемия, повышение мочевины и креатинина.

ЛЕЧЕНИЕ

  • основной метод – химиотерапия:

  • алкилирующие препараты: алкеран, мелфалан, сарколизин, циклофосфан, препараты нитрозомочевины + их сочетание с преднизолоном;

  • мелфалан + преднизолон (режим М + Р) – стандарт терапии первой линии, 6-12 курсов → ремиссия → поддерживающая терапия интерфероном-б в дозе 3 млн. ЕД/м2 3 раза в неделю, но рецидивы неизбежны; можно использовать мелфалан в высоких дозах;

  • симптоматическое лечение:

  • переломы – лечение у травматолога;

  • НПВС;

  • бисфосфонаты при остеопорозе;

  • гидратация при гиперкальциемии;

  • лечение ХПН;

  • плазмаферез (снижение гипервязкости и предотвращение парапротеинемической комы);

  • лечение анемии (эритроцитарная масса, если причина анемии – ХПН, то эритропоэтин);

  • антибактериальная терапия;

  • аллопуринол (терапия гиперурикемического синдрома).

Лимфогранулематоз

Субстрат опухоли: клетки Штернберга-Рид (CD23) (ретракция цитоплазмы, мелкие ядра).

ЭТИОЛОГИЯ

Факторы:

  • ионизирующее излучение;

  • химические вещества: бензол, ТНТ, инсектициды и др.;

  • лекарственные препараты: цитостатики, сульфаниламиды, амидопирин, мерказолил, левомицетин и др.;

  • аутоиммунные факторы;

  • вирусы.

КЛИНИКА

  • циркуляторно-гипоксический синдром (одышка, тахикардия, слабость, систолический шум над сердцем, бледность кожных покровов);

  • инфекционно-токсический синдром (лихорадка, ангины, пневмонии, инфекции мочевых путей, вплоть до развития септического состояния);

  • геморрагический синдром (петехии, экхимозы, гематомы, носовые и маточные кровотечения);

  • исследование КМ: угнетение всех ростков кроветворения.

ЛЕЧЕНИЕ

  • этиотропная терапия: прекращение контакта с этиологическими факторами;

  • патогенетическое и симптоматическое лечение: гемотрансфузии, ТКМ, ГКС, анаболические гормоны, спленэктомия, антибиотики.

МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ, ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ)

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – это опухоль, которая возникает из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм.

Клеточный субстрат ХМЛ:

  • преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • ХМЛ – распространенный вид лейкоза (20%);

  • по частоте распространения занимает 3-е место после острых лейкозов и ХЛЛ;

  • заболеваемость – 1-1,5 на 100 тыс. населения на протяжении последних 50 лет;

  • лица мужского пола составляют 55-60% больных;

  • начало заболевания – в возрасте 30-50 лет;

  • у детей – редко (1-2%).

Среди внешних воздействий, способствующих развитию ХМЛ, отмечают:

  • ИИ (например, пострадавшие от бомбардировки Хиросимы и Нагасаки; больные спондилоартритом, получавшие рентгенотерапию);

  • химические агенты (доказана роль бензола).

ПАТОГЕНЕЗ

  • происходит перенос большей части длинного плеча хромосомы 22 на длинное плечо хромосомы 9, а малая терминальная часть длинного плеча 9 хромосомы переносится на хромосому 22 [t (9;22) (q34;q11)];

  • хромосома из 22 пары с укороченным длинным плечом обозначается как Ph-хромосома («филадельфийская»);

  • на длинном плече хромосомы 9 (q34) расположен протоонкоген ABL (нормальный ген ABL кодирует образование белка с молекулярной массой 145 кДа, относящегося к семейству тирозинпротеинкиназ, которые участвуют в процессе фосфорилирования аминокислот в клеточном цикле);

  • при транслокации (9;22) часть гена ABL переносится с хромосомы 9 на длинное плечо хромосомы 22 в тот участок, где произошел разрыв и находится ген BCR (продукт нормального гена BCR – белок с молекулярной массой 160 кДа; при отсутствии гена BCR появляются дефекты функций нейтрофилов);

  • результатом этого слияния является образование на хромосоме 22 химерного гена BCR-ABL, который кодирует химерный белок с молекулярной массой 210 кДа, который имеет более выраженную тирозинкиназную активность, чем его нормальный прототип р145abl;

  • активация различных участков химерного гена обусловливает цепь событий, ведущих к увеличению клеточной пролиферации.

КЛИНИКА

По стадиям:

  • начальная стадия: ХМЛ практически не выявляется (только случайное исследование ОАК может выявить изменения: лейкоцитоз, базофильно-эозинофильная ассоциация), клиника отсутствует;

  • стадия акселерации (развернутых проявлений): быстрая утомляемость, потливость, субфебрилитет, потеря массы тела, тяжесть и боли в левом подреберье при увеличении селезенки (она может быть даже в малом тазу), бывают ее инфаркты с острыми болями, печень может быть немного увеличена, л/у практически не увеличены, геморрагический синдром обычно отсутствует, в легких – пневмонии, связанные с лейкемической инфильтрацией и вторичной инфекцией, сердце: может быть появление аритмий; диагностика в эту стадию:

  • характерные изменения ОАК: нормохромная анемия средней степени тяжести (ЦП = 0,9), лейкоцитоз, увеличение базофилов и эозинофилов, снижение лимфоцитов и немного – моноцитов, ускорение СОЭ, тромбоциты снижены, но без геморрагического синдрома; нейтрофилы: присутствуют все формы (миелобласты, промиелоциты, юные, палочки, сегменты, нет лейкемического провала);

  • пунктат КМ: увеличение числа мегакариоцитов, увеличен процент незрелых гранулоцитов с повышением миелоидно-эритроидного соотношения до 20-25 : 1 (в норме – 3-4 : 1);

  • снижение ЩФ нейтрофилов менее 25 ед;

  • обнаружение Ph-хромосомы в кроветворных клетка миелоидного ряда;

  • биохимия: увеличение витамина В12 в 10-15 раз, увеличение мочевой кислоты (гиперурикемический синдром), может быть значительное повышение ЛДГ.

  • терминальная стадия (бластный криз): характеризуется появлением в клетках костного мозга дополнительных хромосомных нарушений; в период ремиссии бластного криза эти дополнительные хромосомные нарушения исчезают; ухудшение самочувствия, стойкое повышение температуры, истощение больного, увеличение селезенки и в меньшей степени – печени, дистрофические изменения внутренних органов, рефрактерность к проводимой терапии, может появляться геморрагический синдром, частые инфекционные осложнения, болезнь приобретает черты острого лейкоза.

Лейкемоидная реакция – чрезмерный ответ на какой-либо стимул, проявляющийся гиперлейкоцитозом и появлением в избытке незрелых клеток в периферической крови и исчезающий после устранения причины. Возникает при следующих состояниях:

  • туберкулез;

  • гнойно-септический заболевания;

  • вирусный гепатит, цирроз печени;

  • злокачественные опухоли;

  • лекарственная болезнь;

  • уремия;

  • тяжелые ожоги;

  • отравление ртутью.

При лейкемоидных реакциях:

  • не бывает базофильно-эозинофильной ассоциации;

  • повышена активность ЩФ нейтрофилов;

  • никогда не выявляется Ph-хромосома.

ЛЕЧЕНИЕ ХМЛ

  • TARGET-терапия (прицельная);

  • первым в лечении ХМЛ применялся миелосан (бусульфан, милеран) из группы алкилирующих препаратов;

  • в 1966 появилось сообщение о гидроксимочевине (hydroxyurea, гидрэа, литалир) – ингибиторе рибонуклеотидазы – фермента, необходимого для синтеза ДНК;

  • в 1980-х гг. началась новая эра в терапии ХМЛ с появлением б-интерферона; он позволяет получить гематологическую, цитогенетическую ремиссию, понижает уровни ЛДГ и витамина В12;

  • цитозар (Cytozar), Cytosine-arabinoside (Ara-C) – это пиримидиновый нуклеозид; его активный метаболит угнетает ДНК-полимеразу, что ведет к нарушению синтеза ДНК и подавлению роста Ph-позитивных клеток;

  • в фазу акселерации и терминальную фазу применяется схема 3+7 (рубомицин-антрациклин + цитозар (ara-C)) каждые 1,5-2 месяца;

  • новые препараты в терапии ХМЛ:

  • гомохаррингтонин – синтетический аналог китайского растительного алкалоида (+ ara-C при резистентности к б-интерферону);

  • децитабин – ингибитор гиперметилирования в клеточных циклах (данный процесс наблюдается при прогрессировании опухолей, в период бластного криза);

  • полностью транс-ретиноевая кислота (ATRAall-trans-retinoic acid) + IFNб;

  • топотекан – ингибитор фермента топоизомеразы I, необходимой для репликации ДНК, + ara-C + циклофосфан (в стадии акселерации и бластного криза);

  • ГМ-КСФ (GM-CSF) + IFNб;

  • ингибитор мутантной тирозинкиназы: STI-571 (signal transduction inhibitor, ингибитор путей передачи сигналов), препарат – Гливек (иматиниб мозилат), механизм его действия: соединяясь с активными центрами BCR-ABL-тирозинкиназы (белка р210), он нарушает процессы взаимодействия субстратов внутри клетки, что приводит к гибели клеток, содержащих белок р210, т.е. Ph-позитивных; лечение Гливеком значительно превосходит все существовавшие ранее подходы по возможности восстановления Ph-негативного гемопоэза;

  • ТКМ – в период клинико-гематологической ремиссии.

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) – это хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки с сохранением способности дифференцироваться по трем ростками, преимущественно по красному.

На определенных этапах заболевания, иногда с самого начала, к пролиферации в костном мозге присоединяется миелоидная метаплазия в селезенке.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • частота заболеваемости – 0,6-1,6 на 100 тыс. населения;

  • 5-6 случаев на 1 млн. населения в год.

КЛИНИКА

В клинической картине – 2 синдрома:

  • плеторический (плетора – полнокровие): увеличение в крови количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;

  • миелопролиферативный: обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в КМ и экстрамедуллярно.

Стадии болезни:

  • I стадия – начальная (5 и более лет):

  • умеренная плетора, селезенка не пальпируется, умеренный эритроцитоз, в КМ – панмиелоз, АД может быть увеличено, могут быть тромбозы.

  • IIА стадия – эритремическая (развернутая) без миелоидной метаплазии селезенки:

  • простой вариант плеторы без увеличения селезенки, продолжается 10-15 лет и более; состояние нарушено: головные боли по типу мучительных мигреней с нарушением зрения, боли в сердце по типу стенокардиальных, часто кожный зуд, эритромелалгии, (жгучие приступообразные боли в кончиках пальцев рук и ног с покраснением кожи).

  • IIВ стадия – эритремический процесс с миелоидной метаплазией селезенки:

спленомегалия, умеренная гепатомегалия, кожа красно-цианотичная, достаточно стабильно повышенное АД с выраженной церебральной симптоматикой, тромбозы коронарных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей с соответствующей клиникой, могут появиться и кровотечения (хронический ДВС-синдром с потреблением) из десен, носа и др., появляются (впервые) язвы желудка и 12-перстной кишки с соответствующим болевым синдромом, нарушение обмена мочевой кислоты (клиника подагры), мочекаменная болезнь; в крови: панцитоз, обилие клеток крови забивает микроциркуляторное русло, начинается истощение больного, шок, реакции в органах и тканях с потерей их функции.

  • III стадия – терминальная, анемическое перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную:

  • появляется типичная клиника ХМЛ, который, в свою очередь, дает бластный криз (черты ОМЛ); если исход в миелофиброз (т.е. фиброз стромы КМ) – снижение уровня эритроцитов (анемия), тромбоцитов, лейкоцитов.

В ОАК: повышение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ резко замедлена (1 мм или прочерк), гематокрит 0,7.

Трепанобиопсия подвздошной кости проводится с целью морфологического подтверждения диагноза.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

  2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

  3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

Похожие работы:

  • Миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания: эпидемиология, клиника, лечение

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... ). К ним относятся: хронический лимфолейкоз (ХЛЛ); плазмоцитома; лимфогранулематоз (ЛГМ). Хронический лимфолейкоз ЭПИДЕМИОЛОГИЯ составляет ... терапия; аллопуринол (терапия гиперурикемического синдрома). Лимфогранулематоз Субстрат опухоли: клетки Штернберга-Рид ...
  • Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... Острые лейкозы Гемобластозы Лейкозы Гематосаркомы – лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) Острые Хронические Первично ... ). К ним относятся: хронический лимфолейкоз (ХЛЛ); плазмоцитома; лимфогранулематоз (ЛГМ). Хронический лимфолейкоз ЭПИДЕМИОЛОГИЯ составляет ...
  • Миеломная болезнь. Лимфогранулематоз

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... : Миеломная болезнь. Лимфогранулематоз 2009 Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Калера, плазмоцитома) Миеломная болезнь ... стадии и локализации процесса. Дифференциальный диагноз лимфогранулематоза проводится в первую очередь с заболеваниями, ...
  • Амилоидоз

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... , ревматоидный артрит, хронический остеомиелит, лимфогранулематоз, плазмоцитома), при периодической болезни и при идиопатическом ... клеток. Амилоидоз при ретикулезах (плазмоцитоме, ретикулосаркоме, лимфогранулематозе, болезнь Вальденштрема). Развивается ...
  • Хронический пиелонефрит. Амилоидоз почек

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... (гипернефроидном раке), лимфогранулематозе, неспецифическом язвенном колите, регионарном илеите, плазмоцитоме. Чаще стал обнаруживаться ... амилоидоза («сухие» бронхоэктазы, атипичные формы лимфогранулематоза и др.), В подобных случаях показана биопсия ...
  • Тесты по патологической анатомии

    Шпаргалка >> Биология и химия
    ... ; - анемия в связи с замещением костного мозга плазмоцитомой; - предрасположенность к инфекциям; - почечная недостаточность (миеломный ... рак; - полипы; - болезнь Деркума; - десмоид; - лимфогранулематоз. Укажите врожденные аномалии вагины: - анаплазия ...
  • Кровь

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... некоторых раковых заболеваниях (миеломная болезнь, плазмоцитома) численность плазматических клеток может увеличиться ... некоторые заболевания, в частности болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), при которой нарушаются функции иммунной ...
  • Литература - Патологическая анатомия (Неэпителиальные опухоли)

    Реферат >> Медицина, здоровье
    ... неспецифическую эстеразу. 3. Плазмоцитома ( миелома). Носитель опухолевых свойств - плазматическая клетка. 4. Лимфогранулематоз ( чаще всего ...